摘要：慢性肾功能不全患者体内的甲状旁腺在体内长时间钙磷代谢失衡的刺激下往往会出现增生并分泌更多的iPTH，当腺体的增生和甲状旁腺激素分泌超出一定标准时，即会发生继发于慢性肾功能不全的甲状旁腺功能亢进，因此SHPT也可被称为肾性甲状旁腺功能亢进。

慢性肾功能不全患者体内的甲状旁腺在体内长时间钙磷代谢失衡的刺激下往往会出现增生并分泌更多的iPTH，当腺体的增生和甲状旁腺激素分泌超出一定标准时，即会发生继发于慢性肾功能不全的甲状旁腺功能亢进，因此SHPT也可被称为肾性甲状旁腺功能亢进。

继发性甲状旁腺功能亢进的主要临床表现包括骨痛、骨质疏松/破坏、异位钙化、病理性骨折等骨骼异常以及以皮肤瘙痒、肌无力、神经失常的神经系统症状，并且SHPT可以增高患者的心血管事件发生率及全因死亡率。

目前临床治疗继发性甲旁亢的常用内科治疗药物为钙剂、维生素D及其类似物以及拟钙剂。

但遗憾的是仍有一部分患者因为对维生素D等药物治疗的抵抗、钙磷控制欠佳或者无法耐受药物副作用而不能接受药物治疗。

对此这一类药物治疗无效的继发性甲旁亢患者，应考虑予以介入治疗和手术切除等方法。

继发性甲旁亢(SHPT)为慢性肾脏病( chronic kidney disease)患者常见的并发症，目前的研究认为钙磷代谢紊乱、1,25(OH)2D3及成纤维细胞生长因子-23 （fibroblast growth factor-23,FGF-23）的水平异常及其相应受体表达减少可直接或间接地刺激甲状旁腺增生、肥大，使得甲状旁腺腺体腺体的分泌功能亢进，造成过量的甲状旁腺激素（PTH）入血，进一步加重了钙磷代谢紊乱。

SHPT患者由于钙磷代谢异常及PTH异常分泌可累及皮肤、骨骼、血液及心血管等多个系统，造成诸如瘙痒、异位钙化、肢端麻木、不安腿等症状的同时亦增加了心血管事件发生的风险，降低患者的生存质量。

SHPT常用的治疗措施为磷结合剂及活性维生素D为主的内科治疗及针对难治性SHPT患者的介入、手术治疗。

目前临床所使用的磷结合剂种类繁多，根据其所含成分可分为含有金属元素的磷结合剂及不含有金属元素的磷结合剂。

早期的含金属磷结合剂由于含有铝、镁等元素可导致骨病及神经系统损害现已退出一线药物。

目前较常用的含金属元素的磷结合剂依照其所含有的元素主要分成含钙、含铁及含有镧元素三中类型，含钙元素的磷结合剂剂如碳酸钙及醋酸钙降低血磷的效果值得肯定。

但由于其中含有钙元素，可导致患者的血钙升高，增加心血管事件发生的风险；含铁剂如柠檬酸铁等，不会引起血钙升高，但磷结合力较含有钙元素的磷结合剂弱。

含镧剂型中的碳酸镧磷结合能力较高，为钙剂的2倍，有较好的降磷效果，同时其中的镧由肝脏-胆汁通路代谢，几乎不能被人体吸收，只要注意使用剂量防止镧发生组织积聚，长期使用的安全性也较高。

非金属结合剂主要包括盐酸司维拉姆和碳酸司维拉姆，其通过与肠道内的磷酸根结合抑制磷的吸收，磷结合力与含钙磷结合剂相当且几乎不会被人体吸收，亦不会引起血钙水平升高。

其中碳酸司维拉姆副反应发生几率要小于盐酸司维拉姆，但不能被应用于肠梗阻的患者。

此外非金属磷结合剂还包括比沙洛姆 （胺基磷结合剂）、考来替兰（阴离子交换树脂）、活性炭等，短期应用均能降低血磷水平，但长期疗效及安全性尚不确切。

活性维生素D（α骨化醇、骨化三醇等）系SHPT治疗中的经典药物，一般提倡早期、规律、足量应用，并且其用于药物冲击治疗时疗效较优。

但由于使用时会增加消化系统对钙、磷的吸收，因此有导致高钙血症和高磷血症的风险。 活性维生素D类似物，则对消化系统的维生素D受体作用较弱，其导致高钙、 高磷血症的风险亦低于骨化三醇。

同时，也有研究者称帕立骨化醇除在降低PTH水平、减少高钙、高磷血症的发生的方面优于骨化三醇外，对于 SHPT患者的左心室肥大也可能有良性的作用。

另外也有研究认为低剂量的维生素D类似物能够减轻炎症状态，更好的治疗SHPT。

但由于长病程的SHPT患者均存在维生素D敏感受体表达减少，对于1,25-2HO-VitD3及其类似物的敏感性下降。

此时使用正常剂量的活性维生素D及其类似物治疗甲旁亢疗效较差，即使使用维生素D冲击治疗也难以达到令人满意的治疗效果，反而可能增加高钙血症和高磷血症发生的风险。

介入治疗主要包括无水酒精注入（PEIT）、经皮热消融（高强度聚焦超声（ HIFU）、激光消融（LA）、射频消融（RFA）以及微波消融（MWA））。

其中最早出现的介入治疗技术为无水酒精注射（PEIT）：在超声引导下通过向病灶注射无水酒精使其发生脱水、变性、坏死，但由于注入酒精的弥散过程不可控导致难以完全消除病变腺体，治疗复发率较高，因此逐渐被其他介入治疗所取代。

高强度聚焦超声（HIFU）、激光消融（LA）、射频消融（RFA）以及微波消融（MWA），的工作原理类似，均为利用不同方式在组织内部产生较高温度使组织发生凝固性坏死，达到治疗目的。

但由于其依赖热量消融病变的腺体组织，因此无法完全消融腺体，常造成术后甲状旁腺激素水平的反跳。

并且，由于喉返神经的一部分走行区域与甲状旁腺位置十分接近，因此热消融术在治疗时有可能产生一过性的喉返神经损伤，导致暂时性的声音嘶哑。

如何在完全消融病变腺体的同时避免损伤其他重要结构是目前需要解决问题。

除此以外，也曾有尝试进行超声引导下的维生素D类似物注射以达到类似PEIT的效果，但因维生素D类似物注射的副作用较多因此该治疗方案被废止。

尽管随着西那卡塞、司维拉姆等新药的推出，人们在继发性甲旁亢的药物治疗与症状控制方面取得了不错的进展，但考虑到新型药物高昂的治疗费用，以及拟钙剂较为严重的副反应，仍有许多患者处于经济或是无法耐受治疗的副作用等原因出现内科治疗效果较差甚至无效的情况。

对于药物干预无效的难治性继发性甲旁亢，目前的共识是外科手术切除腺体进行治疗。

尽管经历了长时间的发展并诞生了多种术式，但实际上手术治疗继发性甲旁亢仍然仅是一种姑息疗法。它用来治疗和预防SHPT的并发症。

由于潜在的基础（如慢性肾功能不全、高磷血症等）使得SHPT的复发几乎不可避免。

即使如此手术治疗仍然是治疗SHPT最终也是最有效的手段，能够有效降低甲状旁腺功能亢进患者发生心血管意外的可能性，降低继发性甲旁亢患者的全因死亡率。

目前常用的术式主要包括甲状旁腺部分切除术（SPTX），甲状旁腺全切术 （TPTX），甲状旁腺全切+自体移植（TPTX+AT）三种手术方式。

甲状旁腺部分切除术(S-PTX):手术切除所有找到的腺体，仅在颈部保留增生最不明显的腺体约50mg。

这种方法的优点是：术后低钙血症期较短或不出现； 缺点是：难以准确把握残留腺体的重量以及由于腺体仍存留在颈部，一旦出现复发周围组织粘连将使得手术难度增加。因此，S-PTX已逐渐被T-PTX及PTX AT所取代。

甲状旁腺全切术（T-PTX）：手术切除所有找到的腺体，并且不再移植。优点是疾病复发率较S-PTX及PTX+AT更低[15, 16]；其缺点为术后需要终生补充钙剂及维生素D。

过去曾有担心T-PTX术后由于PTH分泌减少而并发顽固性低钙血症或无动力型骨病。

但一些T-PTX术后的长期随访显示患者并未如预想的那样大量出现出现无动力性骨病或者顽固性的低钙血症，仅有部分患者出现术后一过性的低钙血症。

而且亦有研究认为T-PTX手术的复发率要低于PTX-AT，且随着观察时间延长这种差异会变得更加明显。因此目前有部分学者推荐此种术式。

TPTX+AT：手术切除所有找到的腺体，并将在其中增生最不明显者切割为10-20个1mm³大小的组织块，种植于自体软组织（通常为前臂肱桡肌或胸锁乳突肌）内。

K/DOQI推荐该方法作为继发性甲旁亢外科治疗的术式。其优点是： 可以选择移植组织，同时自体移植组织需再次手术的概率较低，即使出现复发二次手术也较为简单。

其缺点为：1.不能完全避免移植物的复发；2.出现PTH升高时难以判断是由于移植物复发还是颈部残留也有未取出的腺体增生导致；3.由于移植物没有包膜因此其复发时完整取出移植物也较困难。4.存在移植物失活的可能。

除了以上三种传播较为广泛的术式外，亦有学者提出了一种新的术式ntPTX， 并声称对于有机会接受肾移植手术的患者，该种方法的效果优于以上三种术式 ，但该种观点可能仍需要更多的长期观察来证实。

实际上，由于不同手术医师水平的差异、术前检查准备及术后控制钙、磷等指标控制差异，T-PTX目前得到了部分学者的推荐但T-PTX、PTX-AT两者的优劣尚难以定论，因此关于两者有效性及复发率的长期、大规模、多中心的随机对照研究仍有必要。

SHPT发病机制复杂，有钙磷代谢紊乱、1,25(OH)2D3合成减少、CaSR、VDR表达异常FGF-23水平异常等多种因素参与，控制血磷及血钙水平，减轻活性维生素D抵抗，减少PTH水平是其治疗重点。

磷结合剂、拟钙剂以及骨化三醇等药物为内科常用治疗手段。但随着疾病进程增加，药物治疗难以控制病情发展时手术治疗是其最佳选择。

来源：于医生健康杂谈