息肉切除术后出血的危险因素有哪些？应该怎样预防？

摘要：息肉切除术后出血(Post-polypectomy bleeding，PPB)是治疗性结肠镜术后常见的并症。一般根据出血的发生时间分为立即出血(Immediate PPB，IPPB)和迟发性出血 (Delayed PPB,DPPB)。

息肉切除术后出血(Post-polypectomy bleeding，PPB)是治疗性结肠镜术后常见的并症。一般根据出血的发生时间分为立即出血(Immediate PPB，IPPB)和迟发性出血 (Delayed PPB,DPPB)。

若术中息肉切除部位出血时间超过30s则被定义为IPPB，内镜医师可以及时进行内镜下止血。

DPPB是指患者息肉切除术后30天内出现明显的黑便或便血，再次结肠镜检查发现息肉切除部位有活动性出血、息肉切除部位有血凝块，或肠镜检查发现肠腔内有积血，严重的DPPB则需要输血、内镜止血、介入或手术等干预治疗。

目前关于DPPB的研究较多，近十年文献中报告的DPPB 发生率在0.3 %~ 1.2%。一般根据术后出血的严重程度将DPPB分为术后小出血和术后严重大出血。

其中，术后小出血是指血红蛋白丢失小于2 g/dL且可自发性止血的出血，不需要内镜止血治疗。

严重大出血则是指大量便血、血红蛋白丢失大于2 g/dL，需要输血、内镜止血、介入或手术等干预治疗。

一旦患者出现严重的DPPB，由于难以及时发现，可能延误治疗，甚至会因大量出血引发失血性休克而危及生命。

同时，随着人口老龄化的加剧及心脑血管疾病发病率的升高，使用抗血栓药物患者的不断增加，内镜医师更需要平衡抗血栓药物使用及进行息肉切除术之间的矛盾。

因此，文章着重阐述DPPB（息肉切除术后出血）的危险因素，进而对降低高危患者息肉切除术后出血的预防性措施展开深入探讨。

抗血栓药物的使用和DPPB之间的关联，乃近年来研究的热点所在。

停用抗凝药物会使血栓栓塞事件发生的风险增加，而围术期持续使用华法林抗凝治疗则会显著提高DPPB的风险。

BSG/ESGE指南，根据患者发生血栓栓塞风险提出了两种围术期抗凝治疗模式，分别是停用华法林以及停用华法林后肝素桥接治疗。

对于低血栓栓塞风险的患者，BSG/ESGE、APAGE/APSDE指南建议在息肉切除前5天停用华法林，其中 BSG/ESGE建议控制术前国际标准化比值＜1.5。

但研究发现，肝素桥接治疗会增加DPPB的发生率，HB治疗所致的DPPB发生率为14.9%-22.2%。

此外，Park等人的研究发现肝素桥接治疗并没有降低围术期血栓栓塞事件的发生率。因此，内镜医师需要严格筛选有肝素桥接治疗指征的患者，避免DPPB的发生。

有学者的一项纳入2559人行热圈套器息肉切除术及冷圈套器息肉切除术的研究，在调整年龄、性别、息肉数量等变量后，发现热圈套器息肉切除术是息肉切除术后DPPB的独立危险因素(OR:14.4，95%CI 1.88–110.6)。

另一项日本的回顾性研究，对纳入患者的年龄、病变大小、息肉形态、息肉位置、使用钛夹及使用抗血栓药物等变量进行倾向性评分匹配后。

仍发现热圈套器息肉切除术组的患者DPPB发生率仍高于冷圈套器息肉切除术组(OR:6.0，95%CI 1.34-26.8)。

热切技术虽然可以降低术中出血的发生，但它有损伤深部组织及血管的风险；此外一旦止血部位的焦痂脱落，会再次暴露创面导致DPPB。

因此热切增加了患者DPPB的风险，采取冷切技术DPPB的风险较低。

研究发现患者出血风险会随着使用抗血小板药物的种类增加而增加(单药治疗 OR：3.7、双重抗血小板治疗OR:4.6、三联抗血小板治疗OR:11.1)。

ASGE、 BSG/ESGE、APAGE/APSDE指南认为围术期使用阿司匹林单药治疗行内镜下息肉切除术是安全的，建议服用抗血小板药物的患者在息肉切除术前继续服用阿司匹林，停用噻吩吡啶或改用阿司匹林。

但目前的研究发现围术期使用氯吡格雷单药治疗也不会增加DPPB的风险。有研究发现围术期使用氯吡格雷单药治疗的患者均没有发生DPPB。

因此，在围术期单独使用阿司匹林或者氯吡格雷等抗血小板药物进行治疗，并不会使DPPB的风险增加。

但停用抗血小板药物会增加患者发生血栓栓塞事件的风险，其中停用≥2种抗血栓药物(OR:22.5， 95%CI 1.09-158.0) ，停止氯吡格雷单药治疗(OR:15.5 ， 95%CI 2.86-69.6)。

但研究显示亚洲医生似乎对抗血小板药物的决定更谨慎，而大多数美国医生倾向于在内镜检查期间继续服用阿司匹林，在美国，只有三分之一的胃肠中心在结肠镜检查前停用阿司匹林。

一项韩国的研究调查了415名不同等级医院的内镜医生，发现大多数内镜医生仍然会在息肉切除术前5天停用阿司匹林、氯吡格雷或两种药物(分别为69.4%、83.6%和53.3%)。

仅有27.7%的医生会选择继续使用阿司匹林。国内大多数研究也都是在术前停用了抗血小板药物。

总的来说，目前的研究发现围术期使用阿司匹林及氯吡格雷单药治疗是相对安全的，并不会显著增加 DPPB的风险，因此临床医生做好患者围术期抗血小板药物的管理，降低患者DPPB的风险。

如前所述，目前指南根据患者发生血栓栓塞事件风险，采取了不同的抗凝策略。内镜医师需要根据患者发生血栓栓塞事件的风险，做好相应围术期抗凝药物的管理策略。

同时要严格筛选有肝素桥接治疗指征的患者，降低DPPB的发生。

此外，研究表明，使用口服抗凝剂（直接口服抗凝剂，DOACs）时，发生DPPB（数据处理包缓冲器，此处按原词理解可能有误，需明确准确含义）的风险相对较低。

一项研究发现使用DOACs的患者DPPB的发生风险没有增加，但使用华法林患DPPB的风险升高(OR:1.90，95%CI 1.28-2.83)。

同时停用DOACs后可不进行肝素桥接治疗。有学者根据胃肠道手术出血风险采取了不同的DOACs管理策略，对于出血风险低的手术，术前一天停用DOACs至术后24小时；

DOACs可划分为两类，一类是直接因子Xa抑制剂，像利伐沙班、阿哌沙班和依多沙班等皆属此类；另一类则是直接凝血酶抑制剂，达比加群便是其中的代表药物。

对于不同类型的DOACs，出现DPPB的风险也不同。

一项回顾性队列研究发现阿哌沙班的DPPB风险低于华法林 (HR:0.39，95%CI 0.24-0.63)，而达比加群(HR:2.23，95%CI 1.04-4.77)和利伐沙班(HR 2.72，95%CI 1.35-5.48)与阿哌沙班相比DPPB的风险较高。

近期韩国的一项全国性的回顾性队列研究也发现阿哌沙班胃肠道出血的风险最低(HR:0.78，95%CI 0.64–0.97)。

因此，对于需服用抗凝药物的患者而言，可依据患者自身状况，选择出血风险较低的直接口服抗凝药（DOACs），以降低患者的术后出血（DPPB）风险。

预防性使用钛夹

内镜医生于息肉切除术后，常以钛夹预防性夹闭创面，旨在降低患者术后出血的发生率。但一项纳入9篇随机对照试验的Meta分析发现息肉切除术后常规使用钛夹没有降低术后的出血风险。

一项日本的多中心随机对照研究发现，息肉切除术后预防性使用钛夹不仅会延长手术时间，还会增加患者术后腹胀的不适症状。但预防性使用钛夹仍被提倡作为一种降低DPPB风险的技术。

例如，ESGE指南建议预防性夹闭术可能有一定作用，但由于证据质量较低，这一建议被评为弱推荐。

但一项随机对照实验发现，预防性夹闭直径大于20mm的近端结肠息肉，可以降低患者7.2%的出血风险，尤其是可以显著降低直径在20-39mm以及位于盲肠的息肉DPPB的风险。

有学者的Meta分析同时也发现，对于直径大于20 mm的近端结直肠息肉预防性使用钛夹可以降低患者的DPPB。

因此，对于正在使用抗血栓药物的患者而言，在切除直径≥20毫米且近端无蒂的结直肠息肉时，预防性使用钛夹能够降低DPPB的发生几率。

内镜下息肉切除术依是否运用高频电流，可区分为热切与冷切两种方式。经研究揭示，采用热切法进行息肉切除，会增加术后出血的风险，是出血的潜在危险因素。

根据使用的器械不同，热切可分为热钳息肉切除术、热圈套器切除术(Hot snare polypectomy，HSP)、热圈套器联合黏膜下注射(Hot snare endoscopic mucosal resection ， HS-EMR)、内镜下黏膜剥离术(Endoscopic submucosal dissection，ESD)。