摘要：膝关节在我们人体解剖结构中是结构最复杂、对运动功能要求最高的负重关节和活动关节之一，也是发生各种关节损伤和关节疾病概率最高的关节，一旦发生病变或损伤会给患者的日常工作及生活带来严重影响，并且明显降低生活质量。

膝关节在我们人体解剖结构中是结构最复杂、对运动功能要求最高的负重关节和活动关节之一，也是发生各种关节损伤和关节疾病概率最高的关节，一旦发生病变或损伤会给患者的日常工作及生活带来严重影响，并且明显降低生活质量。

而且，由于长时间的负重和人口老龄化进程的加剧，膝关节所发生的各种损伤和关节炎的发病率也在越来越容易，越来越多，据资料统计年龄在60岁以上的人群中有51%的病人患有不同类型和不同严重程度的膝关节疾病。

膝关节所发生的疾病中最为常见的就是膝关节骨性关节炎(KOA)、风湿性关节炎、类风湿性关节炎和痛风性关节炎，常常在中老年人群中好发。

尤其是在那些老年肥胖人群中发病率较高，是一种以膝关节表面的软骨发生软化、磨损，软骨下骨出现反应性硬化，关节内滑膜增生并有炎性渗出、软骨边缘骨赘明显增生等为主要特征的慢性退行性改变。

其最常见的临床表现和症状就是出现关节周围的疼痛、关节的骨性畸形、关节周围软组织的肿胀和膝关节活动能力障碍。

现在关于KOA患者的治疗有很多种不同的方案，包括手术治疗方案与非手术治疗方案，其中已经被公认为是效果最理想的治疗方法就是人工全膝关节表面置换术(TKA)。

据文献报道，其成功率已经超过了90%，可以做为晚期膝关节骨性关节炎的终极治疗手段。

目前，TKA手术在技术上已经相当成熟，但是由于患者疾病的多样性、复杂性、术前患者身体状态的多样性、术中操作的不确定性、术后并发症的多样性等等问题，影响TKA手术后膝关节功能状况的因素有很多种。

这些因素都会对TKA手术后膝关节功能的恢复状况产生影响。

由于影响TKA手术后膝关节功能恢复状况的因素是多方面的，假如忽略某一个方面的整体的、持续连贯的影响，即使其他所有方面或步骤做的再完美无瑕，也不能获得满意的恢复效果，达不到患者的期望效果，这在一定程度上讲也是失败的。

因此，能在围术期预评估和优化可改变的风险因素是TKA手术成功的必要条件。而且，近年来，对TKA手术后患者膝关节功能恢复影响因素的研究较多、进展也较多。

下肢动脉硬化伴斑块形成及管腔狭窄是全身性动脉粥样硬化发生在肢体局部的表现。

其主要病理变化为动脉的内膜或中层发生退行性和增生性改变，发病早期动脉的内膜出现脂纹、内膜明显增生及粥样斑块形成，病情进一步发展出现斑块的钙化、破裂及溃疡形成，最后可以导致动脉管壁弹性减弱或消失，管壁增厚并变硬。

而且较大的动脉粥样斑块还可能向管腔内突出导致动脉管腔狭窄，狭窄处的动脉管腔内血流动力学容易发生改变，继而容易促使动脉血栓的形成。

严重时脱落的血栓还可以导致远端血管腔的完全阻塞。阻塞血管远端肢体呈慢性缺血状态，可以出现下肢皮肤的萎缩、变薄，如果患侧肢体动脉长期处于缺血或闭塞状态还可以出现远端肢体或皮肤的坏疽和溃疡，影响患者下肢的活动功能。

动脉硬化的临床表现有：疾病的早期患者常无自觉症状，常常被忽视，病情进一步发展后出现患侧肢体活动后疲乏、麻木、局部皮肤发凉。

再进一步发展可能表现为受累肢体的间歇性跛行，受累下肢远端动脉搏动的减弱或消失，晚期可能出现夜间休息状态下的静息性疼痛、肢体远端皮肤的溃疡或坏死。

彩色多普勒超声在诊断下肢动脉硬化方面有一定的优越性，既可以综合的分析下肢动脉硬化的狭窄程度，还可以作出定量和定性的分析。

而且该方法较为简单、容易操作、可反复检查。当发生下肢动脉硬化时，由于动脉弹性、脆性及正常生理功能的改变，机械压力可能引起血管内膜斑块的破裂、溃疡形成，引起内膜下组织暴露。

继而容易激活人体的凝血机制，促使血管内血栓的形成，严重时脱落的血栓可以导致远端血管管腔的完全阻塞，从而发生动脉并发症。

TKA手术后影响膝关节功能恢复的因素比较多，目前的研究结果表明与患者手术前的一般状况（年龄、性别、体重指数、贫血、合并症等）有着密切的联系。

有研究指出KOA的发病率与患者年龄呈正相关系，年龄在45岁以下和65岁以上的人群中膝关节骨性关节炎的发病率存在着显著的差异，其发病率分别为低于5％和高达85％。

并且，随着年龄的增长，膝关节内出现软骨的软化、退变、骨质的疏松、关节周围肌肉力量减弱、韧带的张力也变的松弛，关节自身的稳定性减弱等。

尤其在高龄的人群中，患者本身其关节的稳定性、活动能力就已经减弱，再加上术后自我恢复意识不强，对疼痛的耐受力降低和坚持康复锻炼毅力的下降，直接影响TKA手术后膝关节活动功能的早期恢复。

可见，年龄的增长不仅促进了膝关节发生骨性关节炎的发生，而且也会对TKA手术后膝关节功能的恢复造成一定程度的影响。

同样有研究表明，由于激素在不同性别和骨性关节炎的发病及病程中扮演着重要的作用，膝关节骨性关节炎的发病率在50岁以前存在性别上的明显差别。

主要表现为，50岁以前，男性的发病率占优势；50岁以后，女性患者的发病率明显升高。

在一项对698例KOA患者的研究中发现，TKA手术后无论是术前还是术后膝关节的活动度有没有差别，膝关节功能的恢复情况女性均低于男性。

另外，也有报道称：由于体内雌激素水平的降低，绝经后的老年女性KOA患者的骨密度与TKA手术后的疼痛程度呈正相关，改善患者的骨密度将有助于手术后膝关节功能的康复。

然而，老年男性患者则不存在雌激素水平对骨密度的影响，由此，可见性别、激素、骨密度也可能是影响TKA手术后膝关节功能恢复的影响因素。

据报道，肥胖患者，尤其是体重指数(BMI)在30％以上的患者TKA手术后到康复机构进行康复锻炼的可能性较体重指数正常的病人明显升高，而且还能增加平均住院天数。

Schurman等人在对358例患者TKA手术后膝关节功能恢复的研究报告中也指出，BMI越大手术后膝关节功能恢复的效果越差。

在另一项大样本肥胖患者TKA术后功能恢复的观察研究中，指出BMI大于40%的患者术后并发症的发生率明显增加，如切口的感染、下肢深静脉血栓的形成等，目前大量研究已经明确证实过度肥胖是造成TKA手术后膝关节功能恢复较差的影响因素。

有研究报道称，在计划行TKA手术的患者中手术前的贫血状态与手术后患者的输血率、术后感染风险、住院时间及患者的死亡率增加有关，最好能在手术之前筛查和纠正患者的贫血状态。

也有报道指出肥胖和糖尿病的TKA手术的患者术后输血与其术后的感染增加有关。

但是，在欧洲的一项多中心研究中指出，能在手术前辨识别并治疗的TKA手术的贫血患者并不是很多。

糖尿病患者TKA术后发生感染及内、外科并发症的概率明显增高也有报道，尤其是血糖控制较差的那些病人。

有报道指出糖尿病患者应该长期监测其血浆中的HgbA1c的水平来作为评估其血糖控制情况的指标，而且，HgbA1c水平应该控制在8及以下。

因为TKA不像其它手术，如果术前血糖不控制到一个良好的范围，术后可能大大增加患者术后TKA的感染，这对患者来说是灾难性的，它需要重新取出假体，反复冲洗，待感染控制后再重新安放假体，患者不仅忍受巨大痛苦，而且还要花费大量的金钱。

全膝关节表面置换术中的各种操作及处置也会对术后膝关节功能的恢复效果产生较大的、甚至致命的影响，简单总结一下术中有可能会影响术后功能恢复的因素有股骨假体旋转角度、术中止血带的使用、髌骨周围去神经化以及氨甲环酸的应用。

在TKA手术过程中对股骨的旋转截骨和旋转定位是其中最关键的步骤之一，直接决定了TKA手术过程中股骨假体的旋转对线和膝关节屈曲间隙和伸直间隙的形成。

在谢军等学者的研究中将股骨假体旋转分为正常组和内旋组、外旋组3组，随访3年，观察膝关节功能的恢复情况，并得出了结论。

在TKA手术过程中应尽可能避免造成股骨假体的旋转，特别是应当避免股骨假体内旋的发生。

有报道称，术中止血带的使用是引起术后疼痛的重要原因，并且对股四头肌功能的影响可达3个月之久。

陈森根据止血带的使用情况将TKA的患者分为全程使用组和半程使用组，来观察止血带对膝关节功能恢复状况的影响。

结果表明，半程组降低围术期的总失血量更明显，并可以降低患肢术后的疼痛评分及肿胀程度，有助于早期功能状况的恢复。

因此，由于止血带对术后疼痛及股四头肌的影响作用，其对术后功能状况的恢复也有不利的影响。

胡海清在TKA术后出现顽固性疼痛的研究中发现，去神经化能够有效减轻术后患者的疼痛程度，并且可以提高膝关节的活动范围。

氨甲环酸（TXA）是一种赖氨酸衍生物，它在临床上的应用主要是可以起到显著的止血效应，大多数学者已认可了它在TKA手术中的止血作用。

刘昊等人报道，TKA手术中应用氨甲环酸，可以降低术后输血的概率及隐性失血的发生，因此可在一定程度上避免因失血过多而带来的术后膝关节功能恢复不良的影响。

目前，对影响TKA术后膝关节功能恢复效果的因素在好多方面仍没有达成统一的要求。而且，影响术后功能恢复效果的因素较多，需要引起临床医师的高度的重视，尽量避免不必要的高危因素。

我们的目的就是通过研究影响TKA术后膝关节功能恢复的各种影响因素，以促进患者术后膝关节功能的恢复。

随着老年KOA患者的发病率逐年上升，如何能最大限度地改善TKA术后膝关节功能，要求医务人员必须对影响TKA手术的各种因素引起足够的重视，以便更好的改善TKA患者的膝关节功能，提高其生活质量。

来源：Mr王医学科普