迷雾重重，闭塞性细支气管炎的病因是什么？差点忽略这个

摘要：患者为40岁女性，因突发呼吸急促和干咳于我院就诊。患者有电子烟吸烟史。患者辗转不同医院接受了被认为是哮喘急性发作和社区获得性肺炎的治疗，但未有明显的症状改善。尽管多次住院和治疗，其症状仍持续存在。患者再次来我院就诊时，走路短距离就会出现氧饱和度下降，并伴头晕，

病例资料

患者为40岁女性，因突发呼吸急促和干咳于我院就诊。患者有电子烟吸烟史。患者辗转不同医院接受了被认为是哮喘急性发作和社区获得性肺炎的治疗，但未有明显的症状改善。尽管多次住院和治疗，其症状仍持续存在。患者再次来我院就诊时，走路短距离就会出现氧饱和度下降，并伴头晕，需要吸氧。患者无职业暴露史；曾吸烟4年（20包年），戒烟后患者转吸电子烟，但在出现严重呼吸道症状后，患者停止使用电子烟。此次对患者进行了全面诊断检查。

影像学

胸部高分辨率计算机断层扫描显示，以肺密度不均区域为特征的马赛克衰减可见于吸气冠状切面(图1A，箭头)，且在上叶更为明显。在相同层面的呼气相图像中，低衰减区域几乎没有变化(图1B)，但与吸气相图像中的相同区域相比，可以看到高衰减区域的衰减相对增加。这些提示气流受限，与低衰减区域的空气潴留相一致，这种情况有多种鉴别诊断。胸部CT的其他发现包括中叶和下叶为主的弥漫性圆柱状支气管扩张，伴有轻度支气管壁增厚。

图1 胸部高分辨率CT扫描。A.吸气相图像显示马赛克状不均匀衰减区域。箭头表示低衰减区域和周围的高衰减区域。B.呼气相图像显示空气潴留和更明显的高衰减区（正常肺组织）。

肺功能检查

11/FVC,31.8%]，对支气管扩张剂无显著反应。残气量增加到预测值的208%，与 CT 图像上看到的大量空气滞留一致。

超声心动图

应用震荡生理盐水的超声心动图检查没有显示任何心脏分流的迹象。左右心室功能在正常范围内，没有瓣膜异常。

血清学检查

患者接受了血管炎、其他自身免疫性疾病、过敏性肺炎、囊性纤维化和感染相关指标的评估。检查结果均正常。

支气管镜检查和冷冻肺活检

患者还接受了支气管镜检查和冷冻活检。支气管肺泡灌洗液明显浑浊。细胞计数：有核细胞10.4×106个，其中中性粒细胞80%，肺泡巨噬细胞17%，其他细胞2%。该样本的恶性肿瘤检测结果为阴性。经支气管冷冻活检显示透壁性慢性炎症和明显的支气管相关淋巴组织，与慢性支气管炎相符(图2)。相邻的肺泡肺实质无明显异常。标本中未见小气道，因此无法评估。活检标本中没有肿瘤增生或肉芽肿证据。

图2 经支气管冷冻活检的组织病理学特征。A和B，低倍镜下染色的肺组织切片（苏木精-伊红）显示透壁性慢性炎症。高倍镜((insets 1 and 2)显示支气管壁水肿和慢性淋巴细胞炎症(箭头)。

病例延续

患者继续接受治疗，其症状没有明显改善，但除了呼吸道感染发作期间症状间歇加重外，症状总体稳定。肺量计检查结果保持稳定，扩散能力有轻度下降。她继续使用吸入器(皮质类固醇、长效抗胆碱能药和长效β受体激动剂)和氧疗，症状有所缓解。肺移植小组对患者进行了评估，目前计划继续随访。

病例讨论

闭塞性细支气管炎（bronchiolitis obliterans,BO）是一种少见的不可逆性慢性小气道阻塞性肺疾病。1901年由德国病理学家Lange首次报道并命名，可表现为反复持续性咳嗽、喘息，运动不耐受。其病因多样，主要包括感染，结缔组织病，吸入因素，骨髓移植及心、肺等器官移植等。临床主要以糖皮质激素、大环内酯类抗生素、白三烯受体拮抗剂等抗炎治疗、免疫抑制剂、靶向治疗和对症支持治疗为主。

本例诊断思路

本例的初始鉴别诊断包括许多支气管收缩的潜在原因[如感染后、自身免疫性、吸入性肺毒性，以及可能性较小的瘤形成(神经内分泌增生)]；非典型肺炎也是闭塞性细支气管炎的罕见病因。风湿病学检查结果为阴性，没有其他提示系统性自身免疫过程的症状。最终，冷冻活检标本显示慢性暴露模式的支气管损伤。胸部CT示呼气相可见弥漫性空气潴留伴支气管扩张，提示气道病变。最终，基于CT表现、肺功能检查的固定气流限制以及冷冻活检标本的气道炎症，电子烟所致的闭塞性细支气管炎（又称缩窄性细支气管炎）的诊断最符合临床情况。

文献回顾

电子烟中使用的许多调味剂是呼吸道刺激物和有毒物质，如与闭塞性细支气管炎有关的双乙酰存在于许多电子烟香精中。然而，文献中仅少数病例描述了与电子烟相关的闭塞性细支气管炎。2019年，一份报告描述了一名17岁男孩在吸入调味电子烟和四氢大麻酚后出现了“顽固性咳嗽、进行性呼吸困难和缺氧”的病例。患者出现进行性低氧，首先需要机械通气，后来需静脉-静脉体外膜肺氧合（ECMO）以治疗难治性高碳酸血症。其胸部CT显示树芽状结节，与急性细支气管炎一致。即使停用ECMO后，患者症状仍然存在，运动耐受性也仍然有限。肺功能检查显示持续固定气道阻塞和空气潴留。该例作者认为，根据其临床表现，极有可能是由调味电子烟的吸入损伤引起的闭塞性细支气管炎。

2022年，有学者发表的一个小型病例系列报道，其中包括4名患有闭塞性细支气管炎并有电子烟史的患者。4名患者在均出现进行性气短，伴有阻塞性肺功能障碍和HRCT上的空气潴留。其中2名患者存在小气道纤维化，支气管内光学相干断层扫描显示细支气管狭窄和管腔不规则。4例患者均接受了电视辅助胸腔镜肺活检术。主要的组织学发现是上皮下纤维化，伴有管腔狭窄和斑片状细支气管闭塞，与闭塞性细支气管炎一致。此外，4名患者中有2例伴有气道中心结节性纤维化和/或广泛的细支气管周围化生。

结语

本例提示遇到缩窄性细支气管炎的病例时，应重视患者病史（包括环境暴露、吸入性因素）调查，并在鉴别诊断中对电子烟所致的缩窄性细支气管炎加以考虑。

参考文献：

1.Liam Carey, Kimberly Johnson,et al,Vaping-associated constrictive bronchiolitis,Respiratory Medicine Case Reports,

Volume 51,2024,102062.

2.魏梦月,陈蒙.闭塞性细支气管炎的治疗进展[J].药学与临床研究,2021,29(01):39-42.