摘要：发热是最常见的临床症状之一，病因诊断通常不难，但不明原因发热（FUO）的病因诊断仍是常见的临床难题之一。FUO疾病谱包括疾病超过200种，绝大部分是常见病、多发病，包括感染性疾病、结缔组织病、恶性肿瘤和其他类疾病，其中结缔组织病是FUO的重要病
FUO的概念
1961年Petersdorf和Beeson首次提出FUO的诊断标准：反复发热超过38.3℃（101℉），病程持续3周以上，住院1周仍未诊断。1991年将“入院后1周仍未诊断”修改为“入院3d或3次门诊未诊断”，并提出将FUO分为经典型、院内型、免疫缺陷型和HIV相关型共4个亚型，目前临床研究多为经典型FUO1999年全国发热性疾病学术研讨会提出了针对中国国情的FUO诊断标准：体温38．5℃以上，病程超过2～3周，经详细询问病史、体格检查及常规实验室检查，仍不能明确诊断者1。这一定义更适合我国实际情况，也常被国内文献引用，但国际上仍将1961年的FUO标准视为经典风湿疾病是FUO的常见病因
我国数据显示，感染性疾病占FUO病因的51.5%，是FUO的主要原因，但比例呈现出下降趋势。结缔组织病和恶性肿瘤分别占FUO病因的18.4%和11.9%，是FUO的重要病因，近年比例呈现出上升的趋势1 。
近日国外的一项荟萃分析显示，22.2%的FUO/不明原因炎症（IUO）可归因于风湿病，其中成人Still病（22.8%）、巨细胞动脉炎（11.4%）和系统性红斑狼疮（11.1%）是FUO相关风湿病的最常见病因。研究者强调，FUO/IUO可能是由常见疾病的不常见表现导致，而非由罕见疾病引起FUO的其他病因包括血肿、肺栓塞、药物热、人工热、Cmhn病和甲状腺功能亢进等。随着在疾病诊疗过程中的不断探索与总结，越来越多以发热为表现形式的疾病被人们认识2。FUO的病因诊断
FUO的病因诊断很难一步到位，可以将其分为三个层次，由浅入深逐步细化1 ：
第一层次是定性诊断，明确患者发热的原因是感染性疾病、结缔组织病、恶性肿瘤或其他疾病；
第二层次是定位诊断，若为感染性疾病应确定病变器官，若为恶性肿瘤应确定肿瘤的位置；
第三层次是定型诊断，如感染应确定病原微生物的种类，如淋巴瘤应对其分型。
然而，实际临床诊断中并非都按这三个层次顺序进行。一般而言，FUO的诊断只需完成定性和定位诊断，有时甚至只能完成定性诊断，定型诊断一般由相应的专科完成1。
在明确FUO诊断的过程中，需谨慎分析与整合从病史采集、体格检查、实验室检查、影像学资料及侵入性检查中得到的信息2。详细的病史采集是建立FUO患者初步诊断的基石，发热的热型、时间等表现有着明显的提示意义，如稽留热常见于大叶性肺炎等；弛张热常见于风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等；夜间（18：00-24：00）发热提示免疫性疾病的可能性较大；淋巴瘤患者常为凌晨（0：00-6：00）发热等。
国内外关于确诊FUO所必需的检查项目尚无统一标准，但临床实践证明，至少应包含血常规、尿常规、血生化、红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）、细菌培养、风湿免疫性疾病相关检查、结核病相关检查、胸部X线片和腹部超声等。
FUO的临床诊断流程
FUO的诊断流程可以比喻为一座金字塔，全面系统、反复多次的病史采集和深入细致的体格检查无疑是金字塔广阔而牢固的根基，之后，要合理地选择实验室检查为拟诊提供依据（图1）。更是有学者认为，严格依照金字塔的步骤逐层递进排查，是寻找FUO病因唯一的也是最可靠的途径。
图1 FUO的诊断流程
FUO一直以来均是诊断难题，但在明确诊断后，治疗上却并不复杂。在明确诊断FUO之前，应避免过早应用退热药或抗生素治疗，因其有可能会掩盖患者的临床表现，进而延误诊治。FUO患者的预后取决于潜在疾病，最终诊断越晚，预后越差。但值得庆幸的是，FUO患者的整体预后较为乐观，5年病死率约为3.2％，有超过半数的患者其发热症状有自愈倾向。
参考文献：
1.刘刚. 不明原因发热的病因诊断[J]. 解放军医学院学报,2013(11):1103-1105. DOI:10.3969/j.issn.2095-5227.2013.11.001.
2.李彤,王荣英,贺振银,等. 不明原因发热的病因及诊断方法研究进展[J]. 中国全科医学,2017,20(32):4081-4085,4090. DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.038.
3.Betrains A, Moreel L, De Langhe E,et al. Rheumatic disorders among patients with fever of unknown origin: A systematic review and meta-analysis[J]. Semin Arthritis Rheum. 2022 Jul 7;56:152066. doi: 10.1016/j.semarthrit.2022.152066. Epub ahead of print. PMID: 35868032.
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来源：医脉通风湿汇一点号
