有肝素诱导的血小板减少症，能否心脏移植？阜外经验

摘要：阜外医院刘盛等研究发现，在主动脉内球囊反搏（IABP）等器械辅助过渡到心脏移植的患者中，HIT发生率较高，容易伴发血栓。当HIT患者需要进行心脏移植，对决策者是一项挑战。

肝素诱导的血小板减少症（HIT）患者的心脏移植，国际上仅有小样本研究，国内曾一度将近期HIT列为心脏移植的相对禁忌证。

阜外医院刘盛等研究发现，在主动脉内球囊反搏（IABP）等器械辅助过渡到心脏移植的患者中，HIT发生率较高，容易伴发血栓。当HIT患者需要进行心脏移植，对决策者是一项挑战。

研究纳入接受心脏移植的325例患者，其中124例在移植术前使用器械辅助循环并接受肝素治疗，15例在术前疑诊HIT，以4T评分、实验室检测、专家讨论相结合确诊或排除HIT诊断。

在早期国外研究中，确诊HIT后100 d，95%的患者体内不再能检出HIT抗体，将100 d内的HIT列为心脏移植相对禁忌符合当时对疾病的认识。

该研究中观察到的HIT抗体自然转阴的时间为11、25、64 d，在已经开展HIT抗体检测的中心，不必等到100 d后再复查。本研究中有1例HIT抗体弱阳性的患者经血浆置换后抗体立即转阴。

15例疑诊HIT患者均于心脏移植术前使用IABP，6例确诊HIT，占器械辅助过渡到心脏移植患者的4.8%（6/124）。

与排除HIT诊断的患者相比，确诊HIT患者有更明显的血栓倾向，出血不多见。

确诊HIT患者均停用肝素，换用阿加曲班或比伐芦定抗凝。3例患者术前血小板计数恢复正常且HIT抗体转阴，术中常规使用肝素。3例患者在心脏移植术前HIT抗体仍呈阳性，处于HIT急性期，其中1例患者在体外循环过程中使用比伐芦定，1例患者使用肝素，1例患者使用肝素+比伐芦定，临床表现各异。

该研究中6例确诊HIT患者中有3例患者在接到供心分配时，血小板计数>100×109/L且HIT抗体转阴，术中常规使用肝素。3例患者在接到供心分配时仍处于HIT急性期，且伴有不同程度的肾功能不全。当HIT急性期患者接到器官分配，如何抉择，是一项挑战。

由于3例患者均为血液动力学失代偿，依赖大剂量血管活性药物和器械辅助循环，预计生存期极为有限，一旦拒绝器官分配，能否还有移植机会难以预知，因此3例患者均接受了手术。

参考既往案例，病例1术中使用比伐芦定抗凝，停机后活化凝血时间（ACT）仍保持在300 s以上，止血关胸困难，手术时间延长至11.2 h，术中出血3 000 ml，输红细胞10 U、血小板2 U、血浆2 750 ml，术后胸腔引流正常，没有二次开胸止血。

病例2术中常规肝素抗凝，是该中心完成的第1例HIT急性期使用肝素抗凝的心脏移植手术。手术时间约4.5 h，出血630 ml，输血小板1U。该患者术前HIT抗体峰值7.5 U/ml，术前复查5.0 U/ml。自术前1d起，给予静脉输注免疫球蛋白（IVIG），累计剂量1.3 g/kg，术后第3天复查HIT抗体5.5 U/ml。术后患者应用阿加曲班抗凝，血小板计数最低降至39×109/L，术后第6天血小板恢复至基线水平，除下肢肌间静脉血栓形成，无其他血栓事件。

病例3在术前就术中抗凝策略反复讨论，难以达成一致。为降低HIT抗体活性，术前1 d起给予IVIG，累计剂量1.7 g/kg。在术中已静脉给予比伐芦定负荷剂量50 mg，55 mg泵入后，又临时决定改用肝素，手术时间约8 h，出血840 ml，输注红细胞4 U、血小板2 U、血浆600 ml。病例3手术当天HIT抗体1.9 U/ml，呈弱阳性，术后3 d复查已转阴。

作者指出，该研究的观察病例数较少，尚不足以就HIT患者心脏移植的诊治策略下定结论，但为今后进一步的研究设计提供了参考方向。