摘要：膝骨关节炎(KOA)作为关节退变性疾病，其主要特点为软骨退变和骨质增生，临床表现主要为疼痛、僵硬、功能障碍等，严重影响了患者的日常生活，其发病率逐年递增，在50岁以上的中老年人群中发病率很高。

膝骨关节炎(KOA)作为关节退变性疾病，其主要特点为软骨退变和骨质增生，临床表现主要为疼痛、僵硬、功能障碍等，严重影响了患者的日常生活，其发病率逐年递增，在50岁以上的中老年人群中发病率很高。

很多患者在病程后期出现了严重的功能受限，严重者需要住院治疗，甚至致残、情绪抑郁等。目前在KOA早中期主要实施物理疗法等非手术治疗，晚期主张手术治疗。

西医认为KOA的发病因素包括年龄、性别等，且患病率随年龄增加而递增。目前该病的病机仍未明确，一般认为是力学和生物学因素造成的，由软骨细胞和基质、软骨下骨间的正常偶联失衡引起。

KOA的生物化学致病因素较为复杂，近年对KOA的致病方向有几种假说，重要的有细胞凋亡学说、酶学说等等。

目前国际对生物力学的研究较为成熟，下面从生物力学角度分析KOA的发病机制:（1）生理结构病变。

①膝关节软骨下骨改变：软骨病变会出现骨赘、引起骨化，造成关节软骨变薄；软骨下骨中的骨小梁出现微骨折可能会加重骨关节炎；进行性骨关节炎会出现软骨下假性囊肿，关节炎晚期则会出现软骨下骨、边缘骨的增生及退变。

②膝周软组织改变：关节炎可引起滑膜绒毛肥大；关节碎屑、关节免疫异常等可诱发炎症，关节囊组织撕裂及退变均与关节炎发生相关。

（2）膝周肌力下降。缺乏锻炼、增龄性改变或疾病影响，会产生肌力下降的情况。股四头肌和腘绳肌可直接决定膝关节的稳定程度，若两者肌力下降、关节失稳，会增加膝关节周围的磨损，促进炎症反应，导致KOA发生或加重恶化。

（3）膝关节力线畸形。先天发育或后天的结构损伤会导致膝关节的力线异常。膝内翻、膝外翻常会增大膝内侧或外侧间室的压力，从而促进KOA的发生和发展。

具有膝内翻力线的KOA患者常有进一步恶化的风险，由于膝负重线不易测量，而膝内收力矩最能体现KOA患者的内翻力线的异常，因而，膝内收力矩常被用作测量内翻畸形的替代指标。

另外，下肢是一个整体的运动链，纠正髋和踝的生物力学也可改善膝关节力线异常。

综上，西医认为，上述多种因素均会导致KOA的发生和发展，往往以某一因素为始动因素，之后各个因素互相影响、互为因果，最终加重KOA的病情演变。

KOA的阶梯治疗原则

治疗KOA的方法有很多，但目前为止仍没有一种方法可根治该病。

相对而言，KOA作为发展阶段、治疗原则及方法均明确的骨关节炎，最适合阶梯性治疗，因此中华医学会骨科分会及吴阶平医学基金会专家组共同制定了KOA的阶梯治疗共识意见。

该共识将KOA的治疗分为基础治疗、药物治疗、修复性治疗、重建治疗4个层次，其中第一阶梯为基础治疗，适用于KOA初期，包括患者教育、运动锻炼、中医治疗、物理治疗等。

第二阶梯治疗是在第一阶梯基础上增加药物治疗，适用于KOA早期，包括外用药物治疗、口服药物治疗、关节腔注射治疗等。

第三阶梯治疗适用于KOA中期，是在第二阶梯基础上做修复性治疗，如关节镜清理术、膝关节周围截骨术等。

第四阶梯治疗适用于KOA晚期患者，是在第三阶梯基础上做重建治疗，如膝关节部分置换术、全膝置换术。

KOA的运动治疗

国内外多个指南均强烈推荐将运动疗法用于KOA的治疗。有研究认为科学的运动可以作为保守治疗骨关节炎的第一线治疗方法。

下面按运动治疗技术分类分述如下。（1）肌力训练：肌力训练主要包括等长收缩、等张收缩、等速收缩三种形式，训练主要包括主动训练、被动训练、抗阻训练等。

等长训练是训练时肌张力增加、肌纤维长度不变、无关节活动的训练方式，适用于老年人、股四头肌肌力减弱等情况的患者。

等张训练指在训练中阻力一定、改变肌纤维长度及张力的训练方法，适用于急性期炎症消退后的患者。

等速训练包括离心、向心及短弧训练，该训练提供顺应性阻力，适用于KOA早期及疼痛患者。

等速训练比等长和等张训练更为安全有效，但因价格高昂且操作不便，目前没有得到临床推广。

研究表明，股四头肌萎缩可造成膝关节生物力学紊乱，而股四头肌肌力训练可在一定程度上减缓膝关节炎的恶化进程，增加患膝关节稳定性，有效改善临床症状。

目前临床常采用等长收缩训练和等张收缩训练锻炼股四头肌，且两者常常相互配合进行，可有效提高肌力、改善肌肉功能、防止肌肉萎缩，进而改善KOA患者关节疼痛、肿胀和积液情况。

（2）关节活动技术:该法可有效改善因组织粘连或肌肉痉挛等引起的关节功能障碍，主要包括主动运动、被动运动和主动助力运动三种形式。

其中主动训练由患者自主收缩肌肉完成，可选择徒手或器械的方式进行训练；主动助力训练通常需要借用外力完成主动的肌肉收缩训练，包括滑轮、器械、悬吊三种训练方式；被动训练包括使用持续被动运动治疗机（CPM）训练、被动关节活动训练等。

邓启龙等使用针刺联合膝关节最大关节活动度的主动、被动屈伸训练治疗KOA，每日1次，共治疗20次，治疗结束后发现患者关节疼痛减轻、关节活动度增大。

证明该疗法可有效缓解关节粘连，改善膝关节供血，促进KOA恢复。

（3）软组织牵伸技术：该法可拉长挛缩或短缩的软组织，有效降低肌肉张力、缓解疼痛，有自我牵伸、手法牵伸及器械牵伸三种方法。

临床常通过对膝周肌肉、韧带、软组织进行牵拉以改善关节活动范围，促进膝关节功能的恢复。

何伟等进行股四头肌主动、被动牵拉训练治疗KOA，以肌肉酸痛为度，可有效缓解患膝疼痛，改善关节功能。

KOA的物理因子治疗

物理因子疗法简称理疗，可有效促进血运、减轻炎症，显著镇痛及改善关节功能，是各指南推荐的基础和首选方法，常用疗法的有电疗法、光疗法等。

实践证明，物理因子治疗可有效减轻膝关节局部炎症，改善患者疼痛症状及关节功能，延缓KOA的发展。

如张月兰等采用超短波联合中药熏蒸疗法治疗KOA，每日1次，每周5次，可显著改善关节疼痛及功能障碍等症状。

KOA的药物治疗

目前治疗KOA的西药包括非甾体抗炎药、辣椒素等缓解症状类药物，其抗炎作用强，可有效缓解疼痛。西药治疗还包括硫酸葡萄糖胺、硫酸软骨素等延缓病程类药物，此类药物可有效改善关节疼痛，促进功能恢复，减缓关节炎的发生发展。

王罡等使用非甾体类抗炎药塞来昔布联合抗抑郁类药物度洛西汀口服治疗KOA，每日2次，共治疗8周，患者的VAS评分及WOMAC评分均有效改善（P＜0.05）,证明非甾体抗炎药联合抗抑郁类药物可有效发挥镇痛作用，促进患者恢复膝关节功能。

KOA的关节腔内注射治疗

关节腔内注射也是一种常见的KOA的外治方式，常用注射药物有利多卡因、高渗葡萄糖等。关节腔内注射玻璃酸钠，短期内镇痛疗效佳。

许美娟等在治疗KOA时发现，关节腔注射玻璃酸钠可显著改善患者的疼痛评分和Lysholm关节功能评分（P＜0.05），有效缓解患者关节疼痛、功能障碍等症状，证明关节腔注射可有效保护关节软骨，促进修复。

随着科学技术和临床研究的不断发展，自体干细胞疗法等新兴疗法正不断成熟。新兴疗法相比其它疗法更具有优越性，但还需要进一步的探索研究。

KOA的手术治疗

手术治疗仅适用于中晚期KOA患者，包括关节的修复和重建治疗。修复性治疗适用于中期KOA患者，主要包括关节镜清理术、膝关节周围截骨术等。

重建治疗针对晚期患者，主要有膝关节部分置换术和人工全膝置换术，少数患者由于伴发其他疾病而无法进行关节置换者，可以选择膝关节融合术甚至截肢术。

人工全膝置换术可向患者提供活动良好、稳定的关节，有效矫正关节畸形，疗效确切，但其价格昂贵，很难被患者接受，故目前临床上常用的有胫骨高位截骨术、腓骨近端截骨术、关节镜清理术等。

关节镜下清理术可有效修复关节面及半月板，切除骨赘和游离体，具有切口小、恢复快等优势，王冶等采用关节镜治疗K-L分级Ⅱ级以下KOA，经治疗后患者的Lysholm评分较治疗前显著改善，证明关节镜可有效缓解关节疼痛。

胫骨高位截骨术适用于相对年轻、有内翻畸形的单纯内侧间室KOA患者，具有创口小、操作简单、并发症少的优势，恽常军等采用胫骨内侧截骨术治疗膝内侧关节炎，可有效减轻患者关节疼痛，改善患者膝关节功能。

腓骨近端截骨术可有效缓解胫骨负荷，促进患者下肢力线修复，具有并发症少、术后恢复快等优势，葛满意等采用腓骨近端截骨术治疗中老年KOA患者，可快速缓解患者关节疼痛，恢复关节功能，临床效果显著。KOA是由多种因素造成的关节退变性疾病，其发病机制复杂。

西医认为该病由力学和生物学因素共同导致，其生物力学机制主要为肌力减弱、关节结构退变、力线畸形等，KOA的早中期治疗以运动疗法、物理因子疗法、药物疗法等非手术治疗为主，晚期采用手术治疗。

来源：Mr王医学科普