【叙事医学】甲状旁腺里的意外“彩蛋”：一场手术揪出2mm的隐匿癌症

摘要：“止血很彻底，准备缝合吧。”甲状腺外科负责人蒋富兵再次检查完术区后准备下台。突然，手术室前台护士紧急呼叫：蒋主任，这个病人冰冻病理是恶性，是甲状腺乳头状癌淋巴结转移！

“止血很彻底，准备缝合吧。”甲状腺外科负责人蒋富兵再次检查完术区后准备下台。突然，手术室前台护士紧急呼叫：蒋主任，这个病人冰冻病理是恶性，是甲状腺乳头状癌淋巴结转移！正准备下台的蒋主任猛然停住：“嗯？甲状腺癌？”让我们将时间调回1周前。01命运沙漏里的十年光阴诊室里，肾内科郭医生再次告知林伯：“阿叔，你儿子的病不能再拖了。他长期肾衰透析，身体里的钙都流走了，甲状旁腺为了补充钙会疯狂长大，正常人只有黄豆大小，他现在已经比正常人大了三倍！而且现在已经开始从骨头里吸收钙，长期以往，骨头越来越疏松，就像豆腐渣一样，一碰就会碎！当务之急是赶紧把肿大的甲状旁腺切掉！”

透析室外的长椅上，60岁的林伯手中攥着保温杯呆呆地望着窗外，心中还在盘算着医生的话语。十年前，患有轻度智力障碍的儿子突然在家晕倒，他急急忙忙将儿子送进医院，结果最后诊断书上的"尿毒症"三个字就像扎进血管的冰碴，冷了他十年。血透机中的血不断循环，就像命运的沙漏不停流转。每每看着儿子蜷缩在透析床上还会露出憨厚的笑容，林伯不仅感慨，还好国家政策的扶持，不然真不知道如何支撑。如今还要动手术，既然如此，趁着自己还能够照顾儿子，赶紧做了吧！02柳叶刀下的意外“彩蛋”林伯带着儿子慕名来到惠州三院甲状腺外科就诊。蒋富兵主任接诊了他们。“的确需要手术，您儿子的甲状旁腺素已经达到2042.4pg/mL，超过正常值的几十倍，而且全身的骨骼都出现或轻或重的疏松情况，长此以往，整个人就会像玻璃人一样碰不得，而且无时无刻不遭受着全身关节疼痛的痛苦。”林伯老泪纵横，紧紧抓住蒋主任的手说道：“主任，您救救我儿子吧，就拜托您了！”‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍充分完善围术期准备，并明确肿大的甲状旁腺位置后，经甲状腺外科、肾内科、麻醉科多学科会诊探讨，蒋富兵主任医师团队制定了最佳手术时期和方案，决定为小林行全麻下双侧甲状旁腺全部切除术+右前臂甲状旁腺自体移植术。手术这天，林伯看着儿子被推进手术室，还不忘叮嘱：“儿啊，要听医生的话，不要乱动......”随着麻醉药物缓缓注入静脉，林伯儿子也逐渐沉睡下来。“手术开始！”手术有条不紊地进行，当第四颗肿大的甲状旁腺被完整剥离后，手术室的气氛也随之缓和。“咦，这个甲状旁腺旁的淋巴结有点大，而且摸起来很硬，一起送个冰冻吧，我们检查术区出血情况。”“止血很彻底，准备缝合吧。”蒋富兵主任再次检查完术区后准备下台。突然，手术室前台护士紧急呼叫：“蒋主任，这个病人冰冻病理是恶性，是甲状腺乳头状癌淋巴结转移！”正准备下台的蒋主任猛然停住：“嗯？甲状腺癌？”“术前超声及CT均未见甲状腺有明显结节。”管床医生周医生迅速回忆病史。“打电话给病理科再次确认！”蒋主任当机立断。很快，病理科主任回电：蒋主任，没有错，我们两组独立阅片，均提示送检的淋巴结是甲状腺乳头状癌转移！“看来是微小乳头状癌淋巴结转移了。"蒋富兵主任沉吟道，"告知患者家属病情，我们准备进行甲状腺癌根治术！”蒋主任迅速做出决断。03穿透病痛的生命对话“小林，今天感觉怎么样啊？”术后第一天，蒋主任带着一众医生前来查房。“好……好，不痛了。”小林边说边露出憨厚的笑容。林伯在旁边连忙道谢：谢谢主任，谢谢各位医生，感谢你们！真是太幸运了！林伯回想起昨日，手术医生突然出来谈话，竟然说发现了癌症！林伯当场就懵了，不是说甲状旁腺手术，怎么发现了甲状腺癌？后来医生详细解释这才惊出一身冷汗，不禁感叹命运无常，要不是这次手术，儿子的癌症还不知道什么时候才能发现。没有丝毫犹豫，他当即签署了新的手术同意书。看着儿子手术后的状态，林伯心中庆幸无比，又感激无比。“儿啊，你想吃什么？”“苹果。” “好，我去买。”不一会，林伯买回了苹果，仔细清洗后递给了儿子，却发现儿子仅仅是小心擦拭，并没有吃。“爸爸，我想......”下午，林伯带着儿子找到了蒋主任和周医生。林伯轻声催促儿子道：“快说吧，勇敢点，别耽误医生时间。”小林扭扭捏捏地拿出两个擦拭的锃亮的苹果：“给你们，谢谢医生，祝你们……平安！”

04后续小林后来恢复得挺好，术后甲状旁腺激素降到了23.1pg/ml，完全恢复到正常水平，顺利出院。出院前，林伯又送了科室一大袋苹果，只因为那天听到护士无意间说了一句话：“我们最喜欢苹果啦，平平安安。”而小林最后的病理也证实蒋主任术中的判断：甲状腺癌灶仅有2mm，淋巴结却有3个转移灶。

科普时间

肾衰患者长期透析导致继发性甲状旁腺功能亢进

❶ 肾脏罢工，身体“矿物质大乱斗”

我们的肾脏就像精明的“水质管理员”，负责调节血液中的钙、磷等矿物质。当肾衰竭后，管理员“罢工”，血液中的磷排不出去、钙留不住，引发两大问题：磷堆积：像水管里的水垢，过多的磷黏在血管和骨头上。钙流失：血液缺钙时，身体会“拆东墙补西墙”——从骨头里抢钙。此时，甲状腺边上的4颗小黄豆大小的甲状旁腺就会疯狂分泌甲状旁腺激素（PTH），试图从骨头里榨取更多钙来补血钙缺口，但长期超负荷工作会让它们“肿成葡萄”，进入恶性循环。

❷ 身体发出的“求救信号”

当甲状旁腺彻底失控时，患者会出现：骨头剧痛：像无数蚂蚁在啃咬骨头，严重时打个喷嚏都可能骨折。皮肤瘙痒：磷结晶刺进皮肤，痒到抓出血也停不下来。血管石化：钙磷沉积让血管变脆，血压计都可能测不出数值。面容改变：头骨增厚形成“狮面脸”，手指关节肿大如鼓槌。最危险的是心脏血管钙化——就像给心脏套上水泥外壳，这也是长期透析患者的头号杀手。

❸ 治疗三板斧：药物→手术→日常管理

第一招：药物控场磷结合剂：像磁铁吸住食物中的磷，阻止其进入血液。拟钙剂：伪造“高钙信号”欺骗甲状旁腺，让它们少分泌激素。维生素D：帮助肠道吸收钙，但要像用药一样严格控量。第二招：精准手术
当药物无效时，医生会实施“甲状旁腺切除+自体移植术”：切除肿大的甲状旁腺；取部分正常组织种到前臂（方便日后监测）。第三招：日常“扫黑行动”严控饮食：少吃蛋黄、内脏、可乐（高磷食物黑名单）。定期透析：按时透析，能更好清除毒素。定期侦察：每月查血钙/磷/PTH，每年做颈部超声。甲状腺微小癌淋巴结转移甲状腺微小癌（通常指肿瘤直径≤1 cm的甲状腺癌）同样不可小觑！一项研究显示，甲状腺微小乳头状癌（PTMC）患者的中央区淋巴结转移率约为30.0%。另一项研究则发现，670例cN0期甲状腺微小乳头状癌患者中，Ⅵ区淋巴结转移率为36.7%。甲状腺微小癌的转移风险与其尺寸不成正比，2mm癌灶即可通过淋巴系统播散。因此，临床建议：具有高危因素的患者应定期进行颈部超声，每3-6个月复查超声，关注淋巴结等情况。如发现有异常情况，必要时及时行甲状腺穿刺活检术+基因检测，明确诊断！

雷尚通，南方医科大学博士，南方医科大学南方医院主任医师、甲状腺专科主任、普通外科副主任、甲状腺疝外科主任。2004年毕业于中国人民解放军第一军医大学（现南方医科大学）临床医学七年制专业，毕业后一直留校工作。2012年开始专业从事甲状腺外科。【专业擅长】各类甲状腺疾病和甲状旁腺疾病的外科治疗，包括甲状腺癌、甲状腺腺瘤、结节状甲状腺肿、甲状腺机能亢进症、甲状腺旁腺机能亢进症等。【社会兼职】中华医学会肠外肠内营养学分会青年委员会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病专业全国委员兼青年委员会副主任委员，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会青年委员，中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会青年委员，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会能量外科学组委员，中国医师协会肥胖及糖尿病外科医师委员会青年委员，中国中西医结合学会普通外科专业委员会青年委员，广东省医师协会甲状腺医师专业委员会常委兼青年学组副组长，广东省中西医结合学会普通外科专业委员会委员，广州市医学会甲状腺疾病专业委员会常委，2015、2016年入选《岭南名医录》。

蒋富兵，主任医师，现任惠州市第三人民医院甲状腺外科学科带头人。【专业擅长】甲状腺、肝胆胰脾、疝、胃肠、肛门等普外科疾病的诊治，尤其擅长甲状腺疾病微创治疗，包括甲状腺癌、甲状腺腺瘤、结节状甲状腺肿、甲状腺机能亢进症、甲状腺旁腺机能亢进症等，以及腹部外科疾病微创治疗。【社会兼职】广东省器官医学与技术学会甲状腺多学科诊疗专委会常委，广东省基层医药学会甲状腺专委会委员，广东省医学会肝胆胰外科分会委员，广东省抗癌协会委员，广东省医学教育协会普通外科专业委员会委员，惠州市医学会甲状腺外科学分会第二届委员会副主任委员。