摘要：胰岛素瘤是一种罕见的神经内分泌肿瘤，是低血糖的诱因之一，常引发神经性低血糖症状，需经血液检查和影像学确认诊断。其多数为良性，超 90% 局限于胰腺，5 年生存率可达 94.5% - 100%，通过手术可治愈；恶性比例低于 10%，5 年生存率在 24% - 6
编者导读：
胰岛素瘤是一种罕见的神经内分泌肿瘤，是低血糖的诱因之一，常引发神经性低血糖症状，需经血液检查和影像学确认诊断。其多数为良性，超 90% 局限于胰腺，5 年生存率可达 94.5% - 100%，通过手术可治愈；恶性比例低于 10%，5 年生存率在 24% - 66.8% 。每年每百万人口中仅有 1 - 4 人发病，99% 起源于胰腺。
本文介绍一位年轻女性病例，她出现 Whipple 三联征及胰腺、肝脏和远处淋巴结高分级肿块，确诊为胰岛素瘤。治疗上，初期通过连续葡萄糖输注、达利索和兰瑞妥控制低血糖，出院后持续医疗管理并进行连续葡萄糖监测。目前采用卡培他滨和替莫唑胺（CAPTEM）方案治疗转移性疾病，肿瘤负荷减少 30%，后续将接受神经内分泌肿瘤外科医生评估，考虑进行细胞减灭手术。此外胰岛素瘤的治疗手段还包括激素治疗、化疗和放疗等。
病例简介
患者基本信息：28岁，女性
既往病史：既往有偏头痛和运动诱发性哮喘病史。
现病史：患者6周前出现饥饿感、出汗增多和早晨发抖，且言语表达在公共场合表现出不适当的行为疾就诊，入院时血糖水平为41 mg / dL，既往无糖尿病史或使用相关药物的史，使用葡萄糖降低剂，对50％的葡萄糖反应良好，精神状态改善，但随后出现了顽固性低血糖。脑部成像（包括无对比剂的头部 CT 、头部和颈部的 CT 血管造影以及脑灌注 CT ）并未发现异常，血液检查结果见（表1）。
表1
诊断评估
患者启动 72 小时绝食，9 小时后血糖降至 55mg/（3.05mmol/L ）出现低血糖症状，血液检查排除胰岛素过度分泌不相符（表2）。结合 Whipple 三联征和 9 小时禁食情况，高度怀疑胰岛细胞瘤。腹部及盆腔 CT 检查发现胰腺颈部和尾部有低增强性肿块，包绕脾动脉、阻塞脾静脉，肝脏有多处低增强病灶，腹腔和纵膈淋巴结肿大。转至其他机构后，经内镜超声活检证实胰腺肿块为高分级胰岛细胞瘤，肝部肿块活检显示为胰腺原发转移的神经内分泌肿瘤，相关组织染色结果呈现特定阳性和阴性。68- Ga - tetraazacyclododecane - tetraacetic acid Tyr3- octreotate ( DOTATATE ）扫描进一步确诊（图1）。
患者出院时携带连续葡萄糖监测器，转诊肿瘤科，使用 10％葡萄糖。门诊以每 8 小时 3.5mg/kg 剂量的二氮嗪治疗持续性症状性低血糖，症状稳定后停用葡萄糖。遗传检测未发现相关基因突变。氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描评估显示部分肿瘤对氟脱氧葡萄糖有亲和力，但患者选择了 CAPTEM 方案化疗，即卡培他滨 1500mg 每日两次用 1 - 14 天，替莫唑胺 400mg 每日一次用 10 - 14 天，之后休息两周。
治疗
十周后患者开始每月同时注射一次120毫克的lanreotide 和 CAPTEM，两周后她停止了 diazoxide 的使用，没有再出现低血糖情况。卡培他滨和替莫唑胺的剂量分别调整为每日两次1000毫克和每日300毫克，这是由于治疗引起的腹泻所致。第三个周期后随访 CT（图2）显示肝脏和淋巴结处的转移病灶有所间歇性改善。在第六个周期后，监视磁共振成像显示疾病范围与先前的 CT 相比未发生变化。
结果和后续措施
患者目前考虑美国国家卫生研究院合作进行可能的 CAPTEM 治疗后的减瘤手术。到目前为止的手术咨询指出，手术的风险大于收益，并且当前没有制定进行手术干预的计划。
讨论
恶性胰岛素瘤面临顽固性低血糖和转移性疾病两大难题，严重影响患者健康与生活质量。本文报道了一个罕见病例，采用化疗、达利索、兰瑞妥和连续葡萄糖监测（CGM）等多种方式联合治疗，为这类疾病的管理提供了新思路。
1.诊断胰岛细胞瘤，72 小时禁食是金标准，敏感性极高。同时，低血糖发作时，C - 肽和胰岛素原特定水平可作为替代诊断指标。低血糖对患者危害极大，而 CGM 在门诊环境中优势显著。多数已发表案例使用 CGM 时间较短，而本病例中患者依靠数月的 CGM，自我调节药物剂量，有效预防低血糖发作，减少药物副作用，还能继续从事体力劳动工作。这表明在年轻且无法切除胰岛素瘤的患者中，长期使用 CGM 对诊断和监测低血糖意义重大。
2.在治疗方面，除了传统的静脉输液、肠内营养，还有多种药物可供选择。二甲双胍、everolimus、生长抑素类似物、维拉帕米和泼尼松等，它们通过不同机制缓解低血糖症状，部分药物还能抑制肿瘤生长。例如，生长抑素类似物既能抑制胰岛素释放，又可降低肿瘤大小；维拉帕米不仅能控制低血糖，还对胰岛 B 细胞有保护作用。
3.对于恶性胰岛素瘤，因其转移特性，治疗手段更为复杂。化疗（如 CAPTEM 方案）和手术切除转移灶可延长患者生存期。CAPTEM 中的替莫唑胺和卡培他滨协同作用，诱导癌细胞凋亡，但存在胃肠道反应、白细胞减少等副作用，且治疗时长尚无明确指南。新兴的 PRRT（放射性粒子植入治疗）在神经内分泌肿瘤治疗中效果良好，未来有望成为胰岛素瘤患者的重要治疗选择。
综上所述此病例充分展示了转移性胰岛细胞瘤治疗的复杂性与挑战性，目前缺乏统一的治疗规范。但通过多手段联合治疗，尤其是 CGM 的长期应用，为年轻患者的治疗和生活质量改善提供了新方向，为后续研究和临床实践提供了宝贵参考。
学习要点
1.持续葡萄糖监测器不仅使我们能够监测和管理糖尿病中的高血糖，还能诊断和监控胰岛素瘤引起的低血糖发作。
2.对于不可切除的胰岛素瘤，需要多模式管理来帮助控制低血糖症状和肿瘤负荷。
3.对于不可切除的胰岛素瘤，可能进一步证实手术减瘤有助于症状控制和低血糖的管理。
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来源：医脉通内分泌科
