管理心衰，要关注LVEF变化轨迹！欧美日心衰学会联合共识

摘要：左心室射血分数（LVEF）是临床区分不同心衰表型以及指导心衰治疗的重要指标。根据LVEF，心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）、射血分数正常/超正常的心衰（HFnEF/HFsnEF）

左心室射血分数（LVEF）是临床区分不同心衰表型以及指导心衰治疗的重要指标。根据LVEF，心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）、射血分数正常/超正常的心衰（HFnEF/HFsnEF）等。

近期，欧洲心脏病学会-心衰协会（ESC-HFA）、美国心衰学会（HFSA）和日本心衰学会（JHFS）联合发布的临床共识声明指出，尽管LVEF仍然是心衰管理中的关键指标，但目前基于LVEF的心衰表型分类不能完全反映心衰的疾病复杂性（合并症的作用）和病因（例如心肌缺血、遗传）以及LVEF变化轨迹在心衰管理中的重要性。

首先，LVEF测量的可重复性较差，当其值超过45%时，其预后和诊断价值降低，且较高的LVEF与心功能障碍或结局的严重程度无关。

其次，心衰的诊断和分类应依据症状、体征和充血标志物（如利钠肽、X线胸片）。定期评估LVEF对于指导治疗策略至关重要，治疗策略应根据患者心功能的变化轨迹个体化，而不仅仅是基于LVEF绝对值来制定。因此，心衰的分类应与心衰通用定义中描述的变化轨迹相一致，避免仅基于单一时间点的LVEF临界值来界定，要强调该疾病的动态变化性质，促使心衰管理更加细致、个性化。

共识指出，对于疑似新发心衰（有相关症状或体征，如气短、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、运动耐力下降、乏力/疲劳/运动后恢复变慢、脚踝水肿）且B型利钠肽（BNP）或N末端B型钠尿肽原（NT-proBNP，≥400 pg/ml）升高的患者，无需等待LVEF检查结果，即可启动钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和利尿剂（如存在充血）治疗，如合适，可同时用盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），见图1。

图1 新发心衰患者的治疗路径

在根据不同LVEF区分的心衰表型中，LVEF指导的心衰治疗对LVEF和临床结局的影响有所不同。当LVEF较低时，神经激素调节药物（β受体阻滞剂、ACEI、ARB、ARNI）对LVEF的改善作用更大，临床获益更显著。

神经激素调节药物的疗效很大程度上取决于神经激素激活的程度。这些药物在LVEF

而SGLT2i是目前唯一被无可辩驳的证据证实对各类心衰均有效的药物。具体而言，达格列净和恩格列净的证据适用于所有心衰患者，索格列净适用于有糖尿病的心衰患者。

值得指出的是，近年来的证据表明，MRA对各类心衰都有治疗价值。尽管MRA在HFrEF患者中观察到的疗效更佳，但无论LVEF如何，均有积极效果。由此可见，应根据心衰患者的总体临床特征和疾病发展轨迹来考虑MRA治疗，而不是根据单一LVEF临界值。

还有，一些心衰器械治疗也限用于某些特定LVEF范围的心衰患者。尽管许多心衰治疗器械已在LVEF

共识指出，心衰患者器械治疗的选择取决于患者的LVEF、症状和其他临床因素。只有在接受指南指导的药物治疗、LVEF变化轨迹暂时稳定后，才应植入器械。因此，除非有明确的紧急需求，心衰患者在植入心脏器械前至少需要3个月的稳定期。

共识强调，心衰应基于LVEF随时间的变化轨迹进行分类，而不是基于单次测量的LVEF。随着时间的推移和（或）根据患者对治疗的反应，重复测量LVEF是有用的，并根据LVEF变化轨迹（图2）调整治疗：

注：HFrEF：射血分数降低的心衰；HFmrEF：射血分数轻度降低的心衰；HFpEF：射血分数保留的心衰；HFrecEF：射血分数恢复的心衰；HFuncEF：射血分数不变的心衰；HFworEF：射血分数恶化的心衰。

图2 指南定义的心衰患者中左心室射血分数变化轨迹

（1）对于LVEF稳定的持续性HFrEF患者，应优化指南指导的HFrEF治疗。

（2）对于LVEF恶化的心衰患者，应评估其他心血管和医疗问题（如冠脉疾病和瓣膜性心脏病进展、甲状腺疾病、慢性肾脏病、肥胖、药物滥用等）。患者可能需要心衰器械治疗（如ICD、心脏再同步化治疗、MitraClip、颈动脉窦刺激器Barostim和心脏收缩力调节器）和其他药物治疗（如伊伐布雷定、地高辛、维立西呱）。如果患者对这种治疗升级没有反应，应考虑转诊进行高级治疗（如心脏移植、植入左心室辅助装置）。

（3）射血分数改善的心衰（HFimpEF）患者仍应继续接受指南指导的药物治疗，如未接受SGLT2i治疗且有症状，则应启动SGLT2i治疗。

（4）以下治疗适用于所有LVEF变化轨迹模式的心衰患者：SGLT2i、按需使用利尿剂、包括运动和改善其他生活方式在内的疾病管理方案。

共识指出，未来的研究应聚焦于细化LVEF分类、使用新型成像技术和生物标志物来描述心衰患者的心肌组织状态、寻找适合全LVEF范围心衰患者的新替代治疗靶点。综合考虑患者的LVEF变化轨迹、合并症及其对治疗的反应，采用更加个性化的心衰管理方法，可能会改善心衰患者的预后和生活质量。

来源：

[1]The use of left ventricular ejection fraction in the diagnosis and management of heart failure. A clinical consensus statement of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC, the Heart Failure Society of America (HFSA), and the Japanese Heart Failure Society (JHFS). European Journal of Heart Failure, 22 April 2025

[2]国家心血管病中心, 国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 《中华心力衰竭和心肌病杂志》编辑委员会, 《中国循环杂志》编辑委员会. 国家心力衰竭指南2023（精简版）. 中国循环杂志, 2023, 38(12): 1207-1238. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2023.12.001.【长按或扫描二维码可见原文】