摘要：骨关节炎是一种发生于中老年人的常见而复杂的慢性骨关节疾病，是中国甚至世界范围内老年人致残的主要原因之一，给患者、医疗保健系统和社会经济负担带来了极大的负担，且随着全球人口老龄化和肥胖人口的增长，这种复杂的慢性疾病正在变得越来越普遍。

骨关节炎是一种发生于中老年人的常见而复杂的慢性骨关节疾病，是中国甚至世界范围内老年人致残的主要原因之一，给患者、医疗保健系统和社会经济负担带来了极大的负担，且随着全球人口老龄化和肥胖人口的增长，这种复杂的慢性疾病正在变得越来越普遍。

据估计，在我国40岁以上人群中总体患病率达46.3%，在世界范围内受骨关节炎影响的人群超过3亿。

既往骨关节炎被认为是一种磨损性的关节退化性疾病，现普遍把骨关节炎看作是整个关节的疾病，包括关节软骨、软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜和关节周围肌肉的结构改变。

骨关节炎好发于膝关节，其次是手和髋关节。膝骨关节炎（KOA）的主要临床症状和体征包括疼痛、僵硬、关节活动困难和肌无力。

其中关节周围疼痛是最主要的症状，可表现为钝痛、刺痛，可持续或间歇存在，疼痛程度可以从轻微到极度痛苦，且常随着时间推移而进展。

长期的疼痛可导致患者体力活动减弱、身体机能下降、睡眠障碍、疲劳，进一步导致抑郁及残疾。

膝骨关节炎的治疗目标主要减轻关节疼痛，保守治疗主要包括运动治疗、减重、中医理疗、热敷或冷敷、口服或外用非甾体抗炎药等。

随着疾病进展和症状加重，非手术治疗失败时，更具侵入性的治疗方式主要包括关节内注射皮质内固醇、透明质酸及葡萄糖胺和富血小板血浆等，疾病晚期的手术治疗主要包括神经消融术、切开调节术以及全膝关节置换术等。

但各种治疗方案均有其劣势，如长期口服抗炎药会给患者带来极大的消化系统负担，容易导致慢性胃炎、胃溃疡等消化系统疾病。

中医理疗对缓解中重度骨关节炎继发的重度疼痛并不能持续较长时间；全膝关节置换术治疗膝骨关节炎疗效较好。

但其有创性及术后并发症使得很多患者因禁忌证原因不能行手术治疗或因心理原因不愿行关节置换手术治疗。这些限制给目前膝骨关节炎继发疼痛的治疗带来了挑战。

临床前及临床研究表明，膝骨关节炎的疾病进程中，关节周围的炎症和血管生成相互交织、互相促进，此外，血管生成还会导致伴行无髓鞘感觉神经纤维的生长，炎症对神经的刺激又进一步加重膝关节的疼痛。

因此，栓塞异常的膝关节新生血管，抑制血管生成，同时抑制炎症因子的输送，减少对新生神经的刺激，从而能达到减轻疼痛的目的。

Okuno等人于2015年首次报道对14例以疼痛为主的轻中度膝骨关节炎患者进行了选择性膝动脉造影术，显示关节周围有异常增生的血管及染色。

随后使用非永久性栓塞药物亚胺培南西司他丁钠混合剂及永久性栓塞物空白微球对膝关节周围异常增生的血管进行栓塞，术后患者的疼痛明显减轻。

2017年，该研究小组随后发表对72例保守治疗无效的轻中度膝骨关节炎患者行选择性膝动脉栓塞术（GAE）后，术后6个月和3年的累积临床成功率约86.3%及79.8%，且未出现重大不良事件。

随后几年内，美国、英国、韩国等国家的多个医疗中心相继报道选择性膝动脉栓塞术在治疗轻中度膝骨关节炎继发性疼痛中取得良好的初步疗效。

随访期从6个月到4年不等，术后均无重大不良事件，仅出现自限性皮肤红斑、穿刺部位血肿等轻度不良事件。

近年来，在选择性膝动脉栓塞术治疗轻中度膝骨关节炎继发疼痛的相关研究中，均取得了可喜的初步结果，但在重度骨关节炎继发疼痛患者的治疗方面的相关报道较少，而且初步疗效并不乐观。

因此，患者的选择就成为了介入手术治疗的有效性和安全性的关键因素，更好的选择从GAE中获益的患者，对该手术的临床应用及使更多的患者受益极为重要。

膝关节的慢性炎症刺激膝关节周围组织、促使软骨破裂及软骨下骨重塑，导致其内新生血管形成、伴行的无髓感觉神经纤维生长，进而导致膝关节疼痛，同时炎症可能通过提高外周伤害性感受神经元的反应性使患者痛觉敏感性增加，进一步加重患者的疼痛症状。

其次，在KOA的病程中，炎性细胞、促炎性细胞因子、营养物质等可通过新生血管输送至膝关节各组织维持炎症状态，这形成了炎症、血管生成的一个恶性循环。

既往选择性膝动脉栓塞是作为全膝关节置换术后关节血肿的一种治疗方案，但近年来，逐渐被应用于治疗膝骨关节炎继发的膝关节疼痛。

GAE基本原理是栓塞异常新生血管后，可减少炎性细胞和促炎性细胞因子流入新生血管，减少与疼痛相关的炎症反应；同时随着栓塞减少了炎症反应，减少对新生血管附近无髓感觉神经生长的刺激，从而减轻疼痛。

GAE术对新生血管和异常染色的的栓塞能有效减轻患者的疼痛症状，在临床治疗膝骨关节炎继发疼痛是可行的，这也进一步说明栓塞可能有助于抑制炎症发展。

Landers等人于2020年报道一项GAE治疗早期骨关节炎的24个月队列研究，结果显示10例患者中6例在术后12个月时取得临床成功，且功能和生活质量也得以改善。

随后的相关研究中，也显示轻中度KOA患者行GAE术治疗后可取得良好疗效，且可排除安慰剂效应的影响。

目前对膝动脉栓塞手术的初步研究表明，它在减轻膝关节疼痛和改善轻中度KOA患者的功能限制方面安全有效，同时在技术上是可行的。

然而，K-L分级4级KOA患者被排除在大多数研究之外，只有在LeeSH等人的研究中，纳入了12例K-L分级4级KOA患者，结果显示GAE术后1个月，平均VAS评分下降，但没有取得临床成功。

术后3个月，平均VAS评分向初始平均评分增加，最终被定义为临床失败，他们认为K-L分级4级患者行GAE术治疗并不能取得较好的疗效。

在之前的几项研究中，一些患者出现了轻微的自限性不良事件，例如栓塞区域的短暂性红斑、穿刺部位血肿或出血。Bagla等人报道了两例大脚趾和足底感觉异常，在两周内好转。

Lee等人报道了一例患者术后轻度发热，在1天内自行消退。研究中，所有患者12个月随访期间，均没有出现任何与手术相关的重大不良事件，如骨坏死或局部软组织严重损伤。

随访期间共9例患者出现轻度不良事件：1例患者出现第3趾远端局部皮肤溃疡，直径约0.4cm，进行局部皮肤消毒换药后1个月内痊愈。

根据膝关节相关尸体解剖研究和术中造影的回顾，这可能是术中从膝降动脉内侧支缓慢推注栓塞剂进行栓塞时，少量栓塞剂从变异相吻合的膝上内侧动脉反流至腘动脉最后进入足趾末梢动脉而引起的异位栓塞。

在随后的研究中，应特别注意膝动脉的异常交通，同时应避免较小粒径的栓塞颗粒的使用，导致发生非靶栓塞引起不良事件。

如造影时出现膝降动脉与膝上内侧动脉的交通变异而又不得不栓塞膝降动脉时，可选择从膝上内侧动脉开始栓塞可以减少非靶栓塞风险。

其原理是膝降动脉长度比膝上内侧动脉长、且动脉血流向远心端，因此从膝上内侧动脉注入栓塞剂进入膝降动脉时，可以减少栓塞剂的返流的出现。

3例患者在手术后1天内出现膝关节僵硬和疼痛，经分析后我们认为是因为患者在术中2小时以上的时间内保持膝关节固定和因股动脉穿刺点需盐袋压迫止血卧床时间较长导致的肌肉僵硬疼痛。

在予以热敷及局部按摩后均在术后3天内恢复。4例患者股动脉穿刺点周围出现自限性皮肤瘀斑，原因可能为动脉内肝素的应用。

以及部分患者因肥胖导致在对穿刺部位手动压迫止血时容易出现少量皮下出血，如使用血管封堵器可能减少该并发症，但血管封堵器价格较为昂贵，容易增加医疗成本。

1例患者术后恢复活动后出现膝关节屈伸活动时咔哒声，我们认为与栓塞后患者关节活动功能改善后，原本位置固定的关节内游离体在活动时改变位置，造成卡压，从而导致关节活动时异响。

既往文献中认为其可作为肿瘤栓塞、消化道出血和肌肉骨骼系统疼痛时的栓塞剂。Bagla等人仅使用75-100μm的永久栓塞剂Embozene微球进行治疗。

在一项研究中对两组患者分别使用上述两种栓塞剂进行治疗，结果显示术后6个月时临床成功率没有差异。

在一项研究中，对两组患者分别使用抗生素晶体混合物和聚乙烯醇颗粒（PVA）作为栓塞剂进行治疗，结果显示两组疗效并无差异。

选择性膝动脉栓塞术治疗轻度至重度KOA继发性疼痛具有安全性及可行性，近期疗效良好，轻中度KOA患者均可取得较好的临床获益，可以显著减轻疼痛，改善功能，提高生活质量。

即使对于不能或不愿接受TKA的重度KOA患者，也可以取得一定的临床获益，有效减轻患者静息时疼痛，改善患者生活质量。

GAE术为保守治疗无效的膝骨关节炎疼痛患者提供了一种新的治疗选择。

来源：Mr王医学科普