摘要：膝骨关节炎是一种表现为骨质增生、退行性骨关节疾病，是临床常见的一种以膝关节软骨退行性改变为核心的不同程度累及骨质、关节囊、滑膜和关节其他结构的慢性、无菌性、退行性炎症。

膝骨关节炎是一种表现为骨质增生、退行性骨关节疾病，是临床常见的一种以膝关节软骨退行性改变为核心的不同程度累及骨质、关节囊、滑膜和关节其他结构的慢性、无菌性、退行性炎症。

作为一种慢性病，老年病，膝骨关节炎对患者，家庭乃至整个国家社会都带来沉重的负担。

在全世界范围内，40岁以上人群发病率高达22.9%。其中，女性患者发病率高于男性患者。

随着老龄化程度的加重，预计将会有越来越多的患者饱受膝骨关节炎的折磨。

膝骨关节炎的发病机制来自多种因素，包括透明关节软骨的破坏、滑膜炎症、软骨下骨硬化改变、韧带损伤和骨赘的形成。

并与多种炎症因子相关，包括肿瘤坏死因子（TNF）-a和白细胞介素（IL）-6、IL-1b等。同时这些炎症因子会增加C—反应蛋白的水平，导致膝骨关节炎进一步的加重。

膝骨关节炎可以从三大方面进行诊断：病理表现，影像学表现和临床表现，最常见的放射学定义方法是Kellgren–Lawrence（KL）的放射学分级系统和图谱，已经使用了40多年。

该整体关节评分系统将膝骨关节炎分级为从0到4的5个级别，通过存在确定的骨赘（≥2级）来定义膝骨关节炎，并通过假设连续出现关节间隙狭窄、硬化、囊肿和畸形来定义更严重的级别。

一般来说，膝骨关节炎的诊断需要综合上述三个方面综合考量而非单独诊断。膝骨关节炎目前主要的治疗方式主要分为手术方式及非手术方式两种。

手术方式有：关节置换手术，关节镜微创手术，非手术方式包括：体重管理，锻炼，药物治疗（口服非甾体抗炎药及关节内药物制剂注射），物理治疗等。

在膝骨关节炎中，早期的及时诊断预防一般能带来更好的疗效，也因此成为了目前关注的热点。因此非手术治疗手段成为了膝骨关节炎治疗中的研究新趋势。

通过关节内注射药物制剂的方式，也被证明是安全有效的手段之一，可以注射的药物包括透明质酸，糖皮质激素，富血小板血浆，间充质干细胞等。

关节置换术

对于终末期膝骨关节炎患者，非手术治疗方式已经无法达到缓解患者疼痛，改善关节功能的目的，需要对患者进行关节置换手术。

在一定程度上关节置换术为终末期膝骨关节炎患者提供了一种可行治疗方案，不过，关节置换术的术后满意率并不高。

有研究表明，尽管术后48小时立即开始康复锻炼，股四头肌的肌力仍旧大幅下降。因此，关节置换术并不是膝骨关节炎患者的最佳选择。

除全膝置换术外，膝关节单髁置换术也是手术治疗手段之一，主要适用于有症状的单间室KOA，作用较为局限。

关节镜微创手术

关节镜微创手术是针对并未达到关节置换术要求的患者的一种微创手术形式，相较于关节置换术，它具有创口小，恢复快的特点，并且能显著降低术后疼痛与肿胀的发生。

在针对半月板损伤，韧带损伤的情况中，关节镜手术更具优势。

同时，关节镜手术与MRI的发展也密不可分，MRI的发展为医生更加精准定位病变部位提供了更高效的方式。

然而膝骨关节炎患者在经历关节镜手术后，膝骨关节炎的严重程度依旧可能增加，从而导致患者继续接受关节置换手术。

体重管理

肥胖是导致膝骨关节炎发生的重要致病因素之一，肥胖通过多种机制，从而导致膝骨关节炎风险上升，如增加膝关节负担，改变身体炎症反应等。

一篇文献中报道肥胖会导致膝骨关节炎风险增加5倍，超重则会增加2倍的风险。

因此通过体重管理的方式，如改变生活方式，减少高热量食品摄入，严重者可行切胃手术，可有效降低体重，从而降低膝骨关节炎发生的风险。

有证据表明，体重减轻10%后，膝关节疼痛感可减轻50%以上。

锻炼

运动可增加肌肉密度，从而改善关节功能，但相较于体重管理而言，锻炼并不能明显改善关节疼痛。

不论是国内外相关指南中，锻炼都可以改善膝骨关节炎所带来的关节功能丧失。

一项文献指出，游泳方式对于功能受限的膝骨关节炎患者起到良好改善功能的作用。

非甾体抗炎药

口服非甾体抗炎药可以起到缓解疼痛的作用，是一种强烈推荐的膝骨关节炎的一线用药，非甾体抗炎药在缓解疼痛的方面优于扑热息痛。

但同时值得注意的是，非甾体抗炎药具有导致心血管及胃肠道疾病发生的副作用，因此非甾抗炎药一般推荐于局部使用。

同样在一片文献中表明，虽然非甾体抗炎药是一种推荐的镇痛用药，但最好只作为短期或间歇性用药，并不推荐长期使用，唯有塞来昔布除外。

关节内注射透明质酸

透明质酸（hyaluronicacid）是具有良好黏弹特性，可以很好起到润滑关节，缓震的作用。同时研究表明，透明质酸还拥有保护软骨以及抗炎的作用，促进蛋白多糖的合成。

关于透明质酸的使用，国内外同样存在一定争论，即使有相关询证学依据认为关节内注射透明质酸可以改善膝骨关节炎患者的基本情况，一些国际权威协会仍然不支持这一建议使用透明质酸，例如美国骨科医生协会（AAOS）。

在一项研究中显示，虽然使用透明质酸获得的改善具有统计学意义，但效应量却未能达到临床相关阈值。

关节内注射糖皮质激素

关节内注射糖皮质激素被认为是一个可行的短效治疗方案，特别是对于不能口服非甾体抗炎药的患者来说，膝骨关节炎所带来的疼痛感在注射糖皮质激素后在短期内（几周时间）可以得到有效控制。

通常来说，糖皮质激素对单个关节的膝骨关节炎患者更有效，同时值得注意的是在研究中表明，超过三个月后，糖皮质激素缓解疼痛对比安慰剂的效果并不明显，甚至在一年后的缓解疼痛效果也不如物理治疗效果更佳。

同时值得注意的是糖皮质激素的使用可能会导致软骨的损伤，进而导致骨质疏松的产生，这对于骨关节炎患者来说，同样是不利的。

关节内注射富血小板血浆

富血小板血浆是一种自体离心提取出的富集血小板的血液制品，目前来说，富血小板血浆并没有统一的制作过程与步骤。

富血小板血浆治疗在生物医学领域的应用超过三十余年，目前仍然广泛应用于临床中。富血小板血浆可以含有大量的血小板源性生长因子以及其他各类活性因子和生物活性蛋白。

这些因子和蛋白可以促进自体组织细胞迁移、增殖和分化,加速低愈合潜能的组织伤口愈合,促进组织老化损伤的修复。

但目前国内外仍未就富血小板血浆在膝骨关节炎患者中的使用与否达成共识，一方面有相关文献表明，富血小板血浆确实在改善疼痛及关节功能中起到了积极作用。

例如BrianJ.Cole等人在《TheAmericanJournalofSportsMedicine》上发表的一篇文章显示，使用富血小板血浆在24周及52周后，患者关节疼痛及功能得到改善，并且搜集的滑膜液中相关炎症因子也得到了明显降低。

不过另一方面，同样有国外权威机构杂志如美国骨科医师学会（AAOS）对富血小板血浆的使用与否不置可否。

因此，富血小板血浆的使用仍然是值得讨论的。一般来说富血小板血浆分为四类：缺乏白细胞类型（P-PRP）。

白细胞型(LR-PRP)，富白细胞类型(L-PRF)以及纯富血小板纤维蛋白型（P-PRF）。虽然制备工艺不同，但基本类型都为上述四种。

尽管推荐与否仍然未能确定，但富血小板血浆在膝骨关节炎患者中的使用逐步增多，同时也有文献指出，相较于透明质酸，糖皮质激素与安慰剂相比，富血小板血浆所带来的效果都更好。

相较于药物治疗，物理治疗的方式可以有效规避药物治疗所带来的心血管及胃肠道反应的副作用。

同时物理治疗的方式不论在短期或者长期看来都可以改善关节功能，缓解疼痛，并且降低患者对阿片类止疼药物的需求。

同时在一项实验中也证实，膝关节骨性关节炎的物理治疗在疼痛和身体功能方面的绝对评分优于注射糖皮质激素。

因此，我们推荐在膝骨关节炎患者中使用物理治疗的方式缓解疼痛，改善关节功能。

常见的理疗方式分别有干扰电流电刺激疗法、脉冲超声疗法，水疗、冷疗、热疗、泥浴疗法、射频消融术及其他经皮神经电刺激疗法等物理治疗方法。

但是由于相关治疗缺乏统一技术参数标准，所以临床医生可以参考相关文献，根据患者OA严重程度和个人意愿酌情使用。

对于膝骨关节炎的临床治疗来说，改善患者关节功能，提高患者生活质量是治疗的首要目标，因此我们在临床工作中，早发现，早诊断，早预防，早治疗是膝骨关节炎治疗的重要方法。

相较于在终末期手术治疗而言，本文更加着验于非手术治疗手段在轻中度膝骨关节炎患者中的治疗进展。特别关注于关节内注射手段对于改善膝骨关节炎的疗效。

来源：Mr王医学科普