摘要：在2型糖尿病（T2DM）庞大的患者群体中，老年患者是需要被重点关注的人群。一方面，老年人T2DM的患病率增长明显，新诊断患者越来越多；另一方面，病程较长的T2DM患者陆续进入老年期。为此，降糖方案的选择要格外周全。首先，要兼顾老年人的病理生理特点。其次，要注重
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在2型糖尿病（T2DM）庞大的患者群体中，老年患者是需要被重点关注的人群。一方面，老年人T2DM的患病率增长明显，新诊断患者越来越多；另一方面，病程较长的T2DM患者陆续进入老年期。为此，降糖方案的选择要格外周全。首先，要兼顾老年人的病理生理特点。其次，要注重用药安全，减少药物对肝、肾的不利影响。第三，要避免发生低血糖反应，防止诱发急性心脑血管事件。
而老年T2DM患者因其特殊性，除了要有效控糖外，还往往要同时兼顾降脂、降压。治疗方案要最大程度地避免心血管、肾脏受损，在给心血管和肾脏尽可能多保护的同时，争取降糖以外的获益。具有多重获益的控糖药物在老年T2DM患者治疗领域的使用，对进一步稳定血糖、防控疾病进展至关重要。
面对高龄、肥胖且合并多种并发症的T2DM患者，如何选择降糖药物？对此，中国人民解放军总医院第二医学中心龚燕平教授分享了一个精彩病例。同时，解放军总医院第八医学中心申晶教授针对这一病例进行了深度点评。
患者资料
患者，男，93岁。主诉：发现血糖升高6年余，控制不佳3个月。
现病史：
患者自2016年1月常规体检时发现血糖升高，测餐后2小时血糖（2h PPG）14-19mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.9%，诊断为2型糖尿病，予门冬胰岛素6u/三餐前+甘精胰岛素6u/晚强化降糖，空腹静脉血糖（FPG）控制在6.04-8.65mmol/L，2016年5月复查HbA1c 6.5%。后于我院门诊就诊，停用甘精胰岛素，调整降糖方案为门冬胰岛素6u/三餐前，未规律监测血糖。2017年3月常规体检，测FPG 4.85mmol/L，停用胰岛素，调整降糖方案为西格列汀二甲双胍片900mg 2次/日，使用至今，定期复查HbA1c波动于5.6-6.0%。
近3个月监测随机指尖血糖波动于10-11mmol/L，2022年3月18日下午16：00测指尖血糖19.6mmol/L，予饮食控制，其后几日监测FPG波动于14.6-17.6mmol/L，PPG波动于17.6-24.6mmol/L，遂就诊于我院急诊，以“2型糖尿病”收入我科。患者自发病以来，无明显视力模糊、体位性晕厥，无手足麻木、间歇性跛行，无腹泻、便秘交替，无心慌手抖、夜间大汗。患者目前精神、食欲、睡眠可，大小便正常，近期体重无明显变化。
既往史：1982年诊断高血压，血压最高180/90mmHg，2002年开始规律服用降压药物治疗，目前降压方案为硝苯地平控释片30mg 1/中午+厄贝沙坦氢氯噻嗪片162.5mg 1/早+琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg 1/睡前+呋塞米片20mg 1/早+螺内酯片20mg 1/早，血压控制在120-140/70-80mmHg。诊断冠状动脉粥样硬化症多年（具体不详），长期口服阿司匹林100mg 1/日抗血小板治疗，否认急性心肌梗死发作，近期无胸闷、胸痛等不适。否认慢性肾脏病病史。另有高脂血症、老年良性健忘症、腔隙性脑梗死、慢性胃炎、脂肪肝、肝多发囊肿、肾囊肿、前列腺增生、腰椎间盘突出症（L5-S1）、重度睡眠呼吸暂停病史。否认手术史、外伤史、输血史，否认食物、药物过敏史。
个人史：否认工业粉尘、毒物及放射性物质接触史，否认吸烟、饮酒史。
家族史：父亲因“脑出血”去世，母亲因“心脏病”去世，有3弟1妹，否认糖尿病家族史。
体格检查：
身高：163cm；体重：88kg；身体质量指数（BMI）：33.12kg/m2；腰围：108cm
体温（T）：36.3℃；脉搏（P）：68bpm；呼吸：16次/分；血压（bp）：134/70mmHg。
实验室检查：
影像学以及其他辅助检查：
入院诊断：
主诊断：2型糖尿病
子诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；高血压3级很高危；高脂血症；重度睡眠呼吸暂停综合征；腹型肥胖；低骨量；腰椎间盘突出症（L5-S1）；老年良性健忘症；腔隙性脑梗死；脂肪肝；慢性胃炎；肝多发囊肿；肾囊肿；前列腺增生
治疗方案：
控制血糖：盐酸二甲双胍片0.5g 4/日、司美格鲁肽注射液1mg 1/周
控制血压：硝苯地平控释片30mg 1/中午、厄贝沙坦氢氯噻嗪片162.5mg 1/早、琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg 1/睡前、呋塞米片20mg 1/早、螺内酯片20mg 1/早
抗血小板：阿司匹林肠溶片0.1g 1/早
降脂：瑞舒伐他汀钙片10mg 1/睡前
抑酸：艾司奥美拉唑镁肠溶片20mg 1/早
调节肠道菌群：双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊420mg 3/日
促钙吸收：骨化三醇胶丸0.25ug 1/日
治疗疗前列腺增生：盐酸坦索罗辛缓释胶囊0.2mg 1/睡前、非那雄胺片5mg 1/睡前、琥珀酸索利那新片5mg 1/睡前
治疗方案及治疗过程中血糖监测（mmol/L）
随访情况：
血糖控制基本达标。
综合指标改善情况
入院后按糖尿病护理常规，二级护理，低盐低脂糖尿病普食，热量1700kcal，主食225g（早餐50g，午餐100g，晚餐75g）。入院测随机静脉葡萄糖22.73mmol/L，查动脉血气：酸碱度7.39，血浆有效渗透压284.09mOsm/L，因患者神志清楚，无脱水表现，无酸碱平衡紊乱，无高糖高渗表现，暂排除糖尿病急性并发症，考虑患者仅为血糖控制不佳的高血糖，予患者短期胰岛素强化治疗（门冬胰岛素6u/三餐前+甘精胰岛素8u/睡前），联合西格列汀二甲双胍片900mg 2/日控制血糖，后根据患者血糖水平调整剂量，血糖控制平稳后逐步停用胰岛素。
因患者体型肥胖，且有冠心病病史，为进一步控制血糖、减轻体重、改善胰岛素抵抗，使心肾获益，在完善降钙素检测、甲状腺超声以排除甲状腺髓样癌后，于2022年4月12日开始应用司美格鲁肽注射液0.25mg 1/周 皮下注射，后逐渐加量至1mg 1/周 皮下注射，调整降糖方案为盐酸二甲双胍片0.5g 4/日+司美格鲁肽注射液1mg 1/周，监测患者FPG控制在6.5-8.5mmol/L，PPG控制在9-10mmol/L，住院期间无低血糖发生。点评总结
面对这样一位病情复杂、患有多种慢性病的患者，申晶教授进行了深度点评：“除了患有T2DM外，还存在高龄肥胖的体征，同时合并了多种其他慢性疾病，包括高血压、高血脂以及其他肾脏疾病。因此，诊疗思路需全面且细致。”
在临床上，我们需要对患者的整体健康状况进行全面评估，包括详细了解患者的病史、家族史、生活方式、饮食习惯等。同时，进行全面的体格检查，包括测量血压、血糖、血脂等生化指标，以及评估患者的体重、腰围等身体指标。申晶教授表示：“面对高龄T2DM患者，选用降糖药需要考虑患者3个方面的情况：当前的血糖水平（升高的程度、波动的幅度）、β细胞胰岛素的分泌状态（缺乏、不足、胰岛素抵抗）和承受降糖药的能力（用药史，心、肝、肾功能及体重），结合降糖药的疗效和副作用综合考量。”
诊疗思路可从以下几个方面入手：
优先处理危急病症：在综合评估的基础上，需要优先处理那些可能危及患者生命的病症。例如，对于高血压3级很高危的情况，需要立即进行降压治疗，以防止心脑血管事件的发生。同时，对于重度睡眠呼吸暂停综合征，也需要采取相应的治疗措施，以改善患者的呼吸状况。
控制和管理慢性疾病：在危急病症得到初步控制后，需要重点关注患者的慢性疾病管理。对于T2DM，需要制定个性化的降糖方案，包括饮食调整、运动锻炼和药物治疗等。对于高脂血症，需要采用降脂药物和生活方式干预来控制血脂水平。同时，对于冠心病、心肾疾病等，也需要采取相应的治疗措施，以延缓疾病的进展。
生活方式干预：生活方式干预是所有慢性疾病治疗的重要组成部分。对于这位患者，需要强调低盐、低脂、低糖、高纤维的饮食，适量增加体育锻炼，控制体重，戒烟限酒等。这些措施有助于改善患者的整体健康状况，降低各种慢性疾病的风险。
多学科协作：由于患者的病情复杂，涉及多个系统和器官，因此需要多学科协作来共同制定治疗方案。例如，心血管科、内分泌科、肾内科、呼吸科、神经科等多个科室需要共同参与，确保治疗方案的全面性和协调性。
针对这一病例，申晶教授指出，针对高龄患者的高血糖状态，短期胰岛素强化治疗是有效的选择[1]，但治疗后需要考虑转化方案。通过胰岛功能评估和实验结果，确定患者存在部分胰岛素抵抗，适合引入胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）类药物，如司美格鲁肽。临床证据已显示，GLP-1RA的使用可以有效减少胰岛素使用量，提供良好的依从性，并具有心血管保护作用。申晶教授强调GLP-1RA的引入对于肥胖的老年患者具有多重好处，包括改善血糖控制、腰围缩小以及改善脂质代谢[2, 4]，从而改善肾功能。结合二甲双胍联合治疗，GLP-1RA能够逐渐减少胰岛素使用量，提高患者生活质量。达到有效控制血糖、减轻体重、保护心血管，并改善肾功能的临床治疗目标。经过一系列治疗后，患者HbA1c下降至6.7%体重减轻了4.5kg，腰围减少了4cm，血压和血脂均有明显下降，治疗效果令人满意。参考文献：[1] 《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识》编写委员会. 2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识(2021年版) [J]. 中华糖尿病杂志, 2022, 14(1): 11.
[2] ANDRIKOU E, TSIOUFIS C, ANDRIKOU I, et al. GLP-1 receptor agonists and cardiovascular outcome trials: An update [J]. Hellenic J Cardiol, 2019, 60(6): 347-51.
[3] 程速远, 李小静, 罗建辉. 胰高血糖素样肽-1受体激动剂研究进展 [J]. 中国新药杂志, 2020, 29(22): 2580-5.
[4] KÖSEOĞLU D, KOPARAL S S, ÖZDEMIR BAŞER Ö, BERKER D. Exenatide improves cardiovascular risk factors in obese patients with type 2 diabetes mellitus: a prospective study [J]. Turk J Med Sci, 2021, 51(1): 167-74.“此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场”
来源：医学界内分泌频道
