苏鲁豫皖共话糖心肾大会：从降糖到心肾全程保护，糖心肾综合管理的循证之路

摘要：糖尿病（T2DM）、心血管疾病（CVD）和慢性肾脏病（CKD）这三大慢性疾病已成为影响人类健康的重大挑战。这三种疾病不仅患病率高，且常常相互交织，形成复杂的共病状态，给患者带来了沉重的疾病负担，也给医疗系统带来了巨大的压力。随着对这些疾病相互关系认识的不断深入

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糖尿病（T2DM）、心血管疾病（CVD）和慢性肾脏病（CKD）这三大慢性疾病已成为影响人类健康的重大挑战。这三种疾病不仅患病率高，且常常相互交织，形成复杂的共病状态，给患者带来了沉重的疾病负担，也给医疗系统带来了巨大的压力。随着对这些疾病相互关系认识的不断深入，传统的单一疾病管理模式已难以满足临床需求，综合管理策略的重要性日益凸显。尤其是心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征概念的提出，对疾病的防治具有重要意义[1]。然而，在实际的临床实践中，T2DM合并CVD和CKD的管理仍面临诸多挑战，如早期筛查不足、治疗依从性差、多学科协作困难等。如何打破学科壁垒，实现糖心肾疾病的协同管理，已成为学界亟待解决的问题。

2025年4月19日，国内众多心血管、肾病和内分泌领域的专家学者齐聚洛阳，参加苏鲁豫皖共话糖心肾大会。本次大会由河南省人民医院袁慧娟教授及郑州大学第一附属医院桑海强教授共同担任主席。与会专家学者就心衰的全程管理、CKD的早筛早治、CKM综合征理念下的糖尿病管理，以及钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）等新型药物的应用进行了深入探讨，并分享了临床实践经验，现整理如下。

从早期识别到精准治疗：CKD管理策略的新进展与挑战

青岛大学附属医院邢广群教授以“从ASN2024前沿热点看CKD管理新策略”为题，探讨了CKD的流行病现状、早期识别方法以及治疗方案。邢广群教授指出，CKD在全球范围内具有极高的患病率。据估计，全世界将近8.4亿人患有CKD，患病率为13.4%[2]。在中国，成人CKD患病率为8.2%，估计患病人数约1.15亿。随着人口老龄化和糖尿病、高血压等慢性疾病发病率的上升，CKD的患病率预计将持续增长[3]。因此，早期筛查与积极的疾病管理对于改善CKD患者的预后和节省医疗保健资源具有重要意义。目前，CKD的筛查主要依赖于估算肾小球滤过率（eGFR）和尿白蛋白/肌酐比值（UACR）的检测。然而，传统的筛查方法存在一些不足，如随访检测不频繁或未报告等，导致CKD的诊断和早期治疗被延迟。随着人工智能（AI）和机器学习技术的发展，其在CKD筛查中的应用逐渐受到关注。例如，使用随机森林机器学习算法开发的模型能够以高准确性和区分能力识别未被诊断的处于CKD 3期风险的患者[4]在治疗上，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）和我国的CKD指南均强调血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）和SGLT2i作为CKD的一线治疗方案（图1）[5，6]。在临床实践中，部分医生和患者对SGLT2i治疗初期可能出现的短期一过性eGFR下降存在误解，担心这是治疗无效或肾功能恶化的表现。对此，邢广群教授强调，这种短期一过性的eGFR下降并不意味着治疗获益降低，无需停药，需严密监测。尽管SGLT2i在CKD治疗中的疗效已得到广泛认可，但SGLT2i在CKD中应用比例远低于预期，需要全社会共同努力，更好地落实指南指导的药物治疗（GDMT），以改善CKD临床预后。

图1：《2024 KDIGO CKD指南》及《中国CKD早期评价和管理指南》推荐ACEI/ARB和SGLT2i作为CKD的一线治疗方案[5，6]高血压与CKD之间存在着密切的联系，两者互为因果，相互影响，形成了恶性循环。据调查显示，我国约1/3的高血压患者合并CKD[7]，而CKD患者中高血压的患病率也随着肾功能的减退而逐渐升高。江苏省中医院石磊教授从中外指南的角度出发，分享了高血压患者肾脏保护的重要性及其治疗策略。石磊教授表示，面对高血压合并CKD的严峻形势，中外指南均给出了明确的治疗推荐。《中国高血压防治指南（2024年修订版）》强调注重靶器官和高危人群的保护，建议根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症及糖尿病和CKD等合并症进行心血管风险分层，以期更准确地确定启动降压治疗的时机和目标，优化降压治疗方案[8]。近年来，一系列重要研究进展推动了指南更新，形成了以“心肾结局为中心”的CKD管理理念。石磊教授指出，SGLT2i在CKD管理指南中的地位提升是CKD心肾结局管理策略进化的重要助力。DAPA-CKD和EMPA-KIDNEY等研究证实了SGLT2i（达格列净或恩格列净）在CKD治疗中的显著获益[9，10]。基于这些坚实的循证证据，国内外多部权威指南/共识推荐将SGLT2i作为高血压合并CKD患者的一线治疗药物（图2）[8，11]。

图2：《中国高血压防治指南（2024年修订版）》相关推荐[8]

临床策略分享：感染后 IgA 肾病诊治剖析

IgA肾病是全球范围内最常见的原发性肾小球肾炎之一，尤其在亚洲地区。近年来，随着对IgA肾病发病机制的深入研究，临床医生对其诊断和治疗有了更为全面的认识。河南科技大学第一附属医院常洁教授以一例感染后IgA肾病的诊治过程为例，探讨该病的临床特点、诊断方法及治疗策略，并总结相关启示。

患者为70岁男性，因“间断胸闷、胸痛伴腹胀、恶心、呕吐半月余”入院。入院后完善相关检查，发现患者存在蛋白尿、血尿及肾功能异常，初步诊断为肾功能不全、冠心病等。进一步检查发现患者存在右手小指割伤并感染（奇异变形杆菌），且肾活检结果显示为局灶增生坏死性IgA肾病伴血栓性微血管病（急进性肾炎综合征）。针对患者的病情，医生制定了抗感染、改善心肾功能的综合治疗方案。然而，尽管进行了3个月的最佳支持治疗，患者的蛋白尿仍持续存在。最终，临床医生考虑使用免疫抑制剂。经过积极治疗，患者的病情逐渐稳定。

常洁教授表示，对于IgA肾病的治疗，目前尚无特效疗法。临床上主要采取综合治疗措施，包括控制血压、减少蛋白尿、保护肾功能等。SGLT2i可降低CKD人群蛋白尿、延缓肾功能进展，降低心血管风险，已在非糖尿病CKD以及IgA肾病中已得到了指南和共识的推荐。《原发性IgA肾病管理和治疗中国专家共识》就指出肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）、SGLT2i可作为IgA肾病治疗的基础用药[12]。对于本例患者，临床医生在给予抗生素治疗感染的同时，还使用了SGLT2i等新型药物来改善心肾功能。常洁教授强调，SGLT2i 在 IgA 肾病治疗中的应用价值已得到认可，但需在临床实践中合理应用并严密监测其疗效及安全性。

遵循指南：心衰患者GDMT长期规范管理策略

山东大学齐鲁医院吕慧霞教授结合国内外指南，阐述了心衰患者GDMT长期规范管理策略。吕慧霞教授表示，现阶段GDMT的执行现状并不乐观。有研究表明，心衰患者在使用GDMT时存在药物使用不足、剂量不达标等问题，这直接影响了患者的治疗效果和预后[13]。为了规范心衰患者的治疗，国内外多个心衰指南均对GDMT提出了明确的推荐。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》提出基于左心室射血分数（LVEF）对慢性心衰患者进行分类，以进一步推动患者个体化诊疗[14]。针对射血分数降低的心衰（HFrEF），指南推荐使用四联GDMT，包括ACEI/ARB/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）和SGLT2i（图3）。这些药物的联合使用能够显著降低HFrEF患者的死亡率和再住院率，改善患者的预后[15]。

荐吕慧霞教授指出，优先启动SGLT2i的四联序贯方案可有效降低HFrEF患者心血管和全因死亡风险。一项纳入5项随机对照研究的荟萃分析显示，无论背景治疗或是否启用指南推荐的其他治疗药物，SGLT2i均能改善HFrEF患者预后[16]。《心力衰竭SGLT2抑制剂临床应用的中国专家共识》明确推荐SGLT2i作为HFrEF患者四联序贯方案第一步启动药物[17]。此外，2023美国心脏病学会（ACC）共识还推荐在射血分数保留的心衰（HFpEF）患者中首先启动SGLT2i治疗[18]。最后，吕慧霞教授强调，长期维持足量GDMT药物治疗，及时调整方案以减少不良反应，改善用药依从性是慢性心衰患者长期随访和管理的核心。传统心衰药物长期使用过程中，患者可出现高钾血症、低血压，及肾功能恶化等风险，从而影响GDMT的长期规范实施。SGLT2i可降低CKD肾功能恶化风险，且对血压影响小，是慢性心衰长期治疗的优先药物。此外，心衰指南推荐使用钾离子结合剂管理心衰患者高钾血症，也有助于GDMT长期规范实施[14]。糖尿病、高血压和血脂异常（“三高”）共病现象在我国日益普遍，但综合管理达标率却相对较低，给患者带来了沉重的CVD风险。山东第一医科大学附属省立医院周轶教授深入探讨了“三高”共管的重要性、机制及有效管理策略。

周轶教授指出，糖尿病患者血糖控制不佳会引起甘油三酯（TG）和极低密度脂蛋白（VLDL）升高，进一步加剧血脂异常。血脂异常又会加重胰岛素抵抗，并导致 β 细胞功能障碍，形成恶性循环。此外，糖尿病与高血压也通过多种相互作用，共同造成心肾损害。既往多项研究证实，控制单个风险因素对预防糖尿病患者发生CVD的效果不佳。因此，需对糖尿病患者进行多重危险因素的综合管理，以降低CVD风险。

2024年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊疗标准强调，预防糖尿病患者发生心血管并发症，应注重两个基石（生活方式改善和糖尿病教育）和四个支柱（血糖、血压、血脂管理以及应用心肾保护药物）[19]。在具体的管理目标值上：

血糖管理：非妊娠成年T2DM患者，糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标为

血压管理：T2DM患者可耐受情况下，治疗期间血压目标为

血脂管理：T2DM患者最佳血脂控制目标分别为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）LDL-C35 mg/dL(>0.91 mmol/L) 以及TG

周轶教授指出，既往研究显示，SGLT2i 可显著降低2型糖尿病患者主要心血管不良事件（MACE）、心血管死亡、心力衰竭住院风险。因此，对于合并心血管高风险或CKD的糖尿病患者，可优先选用SGLT2i。《中国糖尿病防治指南2024版》明确推荐合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或其高危状态、心衰或CKD的T2DM患者优先选用SGLT2i（图4）[20]。此外，他汀类药物是糖尿病患者高血脂管理的起始治疗药物，当患者不耐受时可使用天然调脂药物。

荐[20]

从降糖到心肾全程保护：循证证据推动糖尿病管理策略转变

糖尿病及其并发症的管理已成为全球公共卫生领域的重大挑战。特别是在CKM综合征日益受到关注的背景下，糖尿病管理策略正逐步从“传统的降糖治疗”向“心肾疾病全程保护”为核心转变。南方医科大学顺德医院沈洁教授详细阐述了这一理念的转变及其临床实践意义。

沈洁教授指出，CKM综合征理念揭示了CVD、CKD和代谢疾病之间的紧密联系和相互促进作用。近年来，越来越多的循证证据表明，SGLT2i和胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等新型药物可改善血糖控制，还能显著降低心肾疾病风险[9，21-23]沈洁教授进一步指出，作为一种新型的降糖药物，SGLT2i通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，从而增加尿糖的排泄，降低血糖水平。在CKM综合征的新理念下，SGLT2i的应用更加广泛。多项临床研究表明，SGLT2i能够显著降低2型糖尿病患者的心血管事件风险，且安全性良好[9，21]。基于SGLT2i的多重获益优势，目前已被推荐用于T2DM、慢性心衰[包括HFrEF、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和HFpEF]和CKD的治疗。在近期发布的《中国糖尿病防治指南2024版》中也推荐处于ASCVD高危状态、已确诊ASCVD、合并心衰及确诊CKD的T2DM患者可优先选择SGLT2i[20]。

在最后的讨论和点评环节，山东第一医科大学第一附属医院陈少华教授、泰州市人民医院曹婧媛教授以及南京鼓楼医院蒋春明教授，围绕如何做好高血压合并CKD的早期筛查与早期治疗，以及如何基于CKM综合征理念开展多学科合作管理等关键问题，各抒己见、倾囊相授，分享了一系列极具价值的见解与建议，引发了与会专家的强烈共鸣。

总结

大会梳理和总结了最新指南内容和治疗策略进展，从心衰的规范防治、糖尿病患者心肾疾病全程保护、“三高”共管策略与实践以及SGLT2i等药物的进展等多个方面深入探讨了糖心肾的综合管理策略。与会专家学者均强调早期筛查、早期干预、综合管理以及个体化治疗对糖心肾防治的重要性。相信随着临床研究的不断深入，新型药物的研发和跨学科合作将为糖心肾患者带来更好的治疗选择。

参考文献：

[1]Ndumele CE, Rangaswami J, Chow SL, et al; American Heart Association. Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation. 2023 Nov 14;148(20):1606-1635.[2]Hill NR, Fatoba ST, Oke JL,et al. Global Prevalence of Chronic Kidney Disease - A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2016 Jul 6;11(7):e0158765.[3]Wang L, Xu X, Zhang M, et al. Prevalence of Chronic Kidney Disease in China: Results From the Sixth China Chronic Disease and Risk Factor Surveillance. JAMA Intern Med. 2023 Apr 1;183(4):298-310. [4]ASN Kidney Week 2024-American Society of Nephrology Annual MeetingDate: October 23-27,2024.TH-PO009.[5]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024 Apr;105(4S):S117-S314. [6]中华预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会. 中国CKD早期评价与管理指南[J]. 中华内科杂志, 2023, 62（8）: 902-930[7]Rinschen MM, Palygin O, Guijas C, et al. Metabolic rewiring of the hypertensive kidney. Sci Signal. 2019 Dec 10;12(611):eaax9760. [8]中国高血压防治指南修订委员会，《中国高血压防治指南(2024年修订版)》，中华高血压杂志(中英文) .2024,July, Vol. 32No.7:603-700.[9]Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al; DAPA-CKD Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1436-1446. [10]Herrington WG, Staplin N, Wanner C, et al. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2023 Jan 12;388(2):117-127.[11]McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, et al; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024 Oct 7;45(38):3912-4018. [12]中国医药卫生文化协会肾病与血液净化专业委员会. 原发性IgA肾病管理和治疗中国专家共识[J]. 中华肾病研究电子杂志,2024,13(1):1-8. [13]Zhang Y, Gao C, Greene SJ, et al. Clinical performance and quality measures for heart failure management in China: the China-Heart Failure registry study. ESC Heart Fail. 2023 Feb;10(1):342-352. [14]中华医学会心血管病学分会，中国医师协会心血管内科医师分会，中国医师协会心力衰竭专业委员会,等. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2024. 中华心血管病杂志，2024，52(03):235-275.[15]Tromp J, Ouwerkerk W, van Veldhuisen DJ, et al. A Systematic Review and Network Meta-Analysis of Pharmacological Treatment of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. JACC Heart Fail. 2022 Feb;10(2):73-84.[16]Vaduganathan M, Docherty KF, Claggett BL, et al. SGLT-2 inhibitors in patients with heart failure: a comprehensive meta-analysis of five randomised controlled trials. Lancet. 2022 Sep 3;400(10354):757-767. [17]中国心力衰竭中心联盟专家委员会. 心力衰竭SGLT2抑制剂临床应用的中国专家共识[J]. 临床心血管病杂志,2022,38(8):599-605.[18]Kittleson MM, Panjrath GS, Amancherla K, et al. 2023 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2023 May 9;81(18):1835-1878. [19]American Diabetes Association Professional Practice Committee. 11. Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes-2024. Diabetes Care. 2024 Jan 1;47(Suppl 1):S219-S230. [20]中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南（2024版）. 中华糖尿病杂志，2025，17(01):16-139.[21]Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, et al; DECLARE–TIMI 58 Investigators. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2019 Jan 24;380(4):347-357. [22]Lincoff AM, Brown-Frandsen K, Colhoun HM, et al; SELECT Trial Investigators. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes. N Engl J Med. 2023 Dec 14;389(24):2221-2232. [23]Perkovic V, Tuttle KR, Rossing P, et al; FLOW Trial Committees and Investigators. Effects of Semaglutide on Chronic Kidney Disease in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2024 Jul 11;391(2):109-121. 本材料由阿斯利康提供，旨在满足您的医学信息需求，仅供医疗卫生专业人士参考，不用于推广目的。指南中可能含有未经许可的产品/适应症的信息，阿斯利康公司不建议您将产品用于未经许可的适应症。审批编码：CN-159028，过期日期：2025-10-28