摘要：安安，28岁，1个月前因为胃痛和胃肠道出血在当地医院就诊，医生给她开了 泮托拉唑 ，嘱咐她每天服用40mg的剂量。
药物引起的胃肠道出血，可要注意了！
来源 | 医脉通
作者 |小满
这是安安（化名）第二次因为胃肠道出血到医院就诊了。
01
无诱因的胃溃疡出血，到底怎么回事？
安安，28岁，1个月前因为胃痛和胃肠道出血在当地医院就诊，医生给她开了 泮托拉唑 ，嘱咐她每天服用40mg的剂量。
她回家以后按照医生给的建议服用药物。
但一个月后，她再次发生了胃肠道出血，被转诊至本院。
为什么吃了“泮托拉唑”后，还是会发生胃肠道出血？
因为之前安安就诊时并没有做详细检查，所以医生决定先给安安做一个详细的检查。很快，她的检查结果就出来了。
内窥镜检查：发现胃内有多处溃疡（图1）。
图1 内窥镜检查图像
消化性溃疡 是一种由胃酸和 胃蛋白酶 对消化道黏膜的自我消化作用引起的慢性疾病，主要发生于胃和十二指肠，其核心机制是胃液侵袭性增强与黏膜防御能力下降的失衡。其中非甾体抗炎药物（NSAIDs）的使用和幽门螺杆菌（H. pylori，Hp）感染胃溃疡和十二指肠溃疡的主要危险因素。
医生被安安的内窥镜下巨大的溃疡吓到了，于是再次向她求证是否有胃溃疡史或服用胃肠道药物。
安安仔细想了又想，说：“我以往没有得过任何胃肠道疾病或胃溃疡，而且我也没有服用过任何致溃疡的药物。”
为了一探究竟，医生对安安溃疡处进行了多次取样，并做了进一步检查：
幽门螺杆菌（Hp）的测试结果：阴性。
腹部CT 扫描结果：正常。
血常规 检查结果：血清钙、 胃泌素 和嗜铬粒蛋白A水平也均在正常范围内（表1）。
表1 安安的实验室检查结果
于是医生给安安继续开了泮托拉唑，继续每天40mg两次给药。
然而，回家以后的安安在服用药物以后，并没有得到好转，她的腹痛在持续4周以后，仍不消退。于是医生考虑是顽固性溃疡，又在治疗方案里添加了 法莫替丁 ，用法为每天40mg。
然而4周后，安安的征状仍然没有得到改善。医生们陷入了困局，无诱因的胃溃疡出血，治疗又无效果，病因到底在哪里？
02
她说出的一种病史，难道就是病因？
突然，安安向医生告知了她患有抑郁症，这难道是病因？
医生沉思了一会，回复她：“心情会影响到消化器官，但药物治疗也会有作用的。”
“药物，对，药物，安安，你有服用哪些药物？”
“ 安非他酮 。”
“安非他酮？！”医生又陷入沉思。
因为“安非他酮”是一种 多巴胺 再摄取抑制剂，是一种常用的抗抑郁药和戒烟辅助剂，其常规用量推荐是：从每天150mg的最小剂量开始，增加至维持剂量为每天300mg，最大给药剂量450mg。安非他酮在治疗剂量下耐受性良好，但其常见的副作用包括口干、恶心、激动和失眠。
虽然没有证据表明安安的胃溃疡与“安非他酮”有关，但医生还是要求安安的精神科医生给她停用了安非他酮。
万幸，在安非他酮停药两周后，安安的腹痛得到了明显的缓解。
两个月后，安安再次接受内窥镜检查，结果显示，消化性溃疡减少到几乎初始大小的一半（图2）。
图2 停药2月后内窥镜检查图像
但可惜的是，安安拒绝了接受第三次内窥镜检查，因为她的腹痛完全消失了。
03
安非他酮，为何会引起胃溃疡？
消化性溃疡多由胃酸损伤引发，常见于胃及十二指肠，主因 幽门螺杆菌感染 或NSAIDs使用。
本文患者安安第一次入院开了泮托拉唑，但并未减轻痛苦，后入院通过检查，排除Hp等常规风险因素，又通过排查过往的所有服药等经历，锁定安非他酮，停药联合抑酸治疗显著改善症状。
但在以往的安非他酮副作用病例报告中，并没有找到引起消化性溃疡的报告。而在安非他酮的说明书中，也只明确提到临床常见的不良事件有激越、口干、失眠、头痛/ 偏头痛 、恶心/ 呕吐 、 便秘 和 震颤 ，偶见 吞咽困难 、 肝损伤 / 黄疸 、直肠疾病、结肠炎、胃肠道出血、肠穿孔以及胃溃疡，则提示安非他酮可能与消化性溃疡存在潜在关联，但还需进一步研究验证。
目前临床上对于消化性溃疡，常用的治疗药物主要分为抑制胃酸分泌药物和黏膜保护治疗药物：
1.抑制胃酸分泌药物。
表2 消化性溃疡常用治疗药物（抑制胃酸分泌药物）一览表
2.胃肠黏膜保护剂主要是弱碱性抗酸剂和铋剂，抗酸分泌治疗的基础上加用胃黏膜保护剂能快速缓解症状以及改善溃疡修复质量。
弱碱性抗酸剂：包括 铝碳酸镁 、 磷酸铝 、 硫糖铝 、 氢氧化铝凝胶 等，其主要是通过黏附、覆盖在溃疡面、阻止胃酸及胃蛋白酶侵袭溃疡面和促进内源性PGs合成等，便秘或 腹泻 是其主要不良反应。
铋剂：除具备弱碱性抗酸剂功效外，该药物还能抗Hp，多用于根除Hp联合治疗，短期服会有黑便，因防铋积蓄，少用于溃疡治疗。
此外对于NSAIDs相关性溃疡：
应尽可能暂停或减少NSAIDs剂量；
如果病情需要继续服用，尽可能选用对胃肠道黏膜损害较小的NSAIDs或高选择性COX⁃2抑制剂，以减少不良反应；
对计划长期服用NSAIDs的患者，如果Hp阳性推荐根除Hp治疗；
停服NSAIDs后，可用常规治疗溃疡方案进行治疗；
当未能中止NSAIDs治疗时，应选用抑酸剂进行溃疡治疗。
通过该病例也是想提醒大家，对于难治性溃疡，建议转诊上级医院，排除未规律服药可能，需进一步内镜或 病理检查 。
参考文献：
[1] Kuna L,Jakab J,Smolic R,et al.Peptic Ulcer Disease:A Brief Review of Conventional Therapy and Herbal Treatment Options.J Clin Med.2019,8(2):179.Published 2019 Feb 3. doi:10.3390/jcm8020179
[2] Zhang BB,Li Y,Liu XQ,et al.Association between vacA genotypes and the risk of duodenal ulcer: a meta-analysis. Mol Biol Rep. 2014;41(11):7241-7254. doi:10.1007/s11033-014-3610-y
[3] Momayez Sanat Z,Mohammadi Ganjaroudi N,Pirsalehi A.Peptic Ulcer Disease Following Use of Bupropion:A Case Report. Clin Med Insights Case Rep.2023,16:11795476231153279. Published 2023 Feb 8.doi:10.1177/11795476231153279
[4] Settle EC Jr.Bupropion sustained release:side effect profile.J Clin Psychiatry.1998,59 Suppl 4:32-36.
[5] 消化性溃疡基层诊疗指南（2023年）[J].中华全科医师杂志,2023,22(11):1108-1115.
责编｜亦一
封面图来源｜视觉中国
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来源：虫虫论健康
