摘要：2025年5月5日，我们迎来第14个世界肺动脉高压日。“让漏诊少一点，让识别早一点”，今年的主题直指肺动脉高压（PH）诊断痛点，承载着全球医学界提升疾病早诊率的迫切期望。过去十年，PH领域在理论与实践层面均实现跨越式突破。2022年欧洲心脏病学会/欧洲呼吸学会
2025年5月5日，我们迎来第14个世界肺动脉高压日。“让漏诊少一点，让识别早一点”，今年的主题直指肺动脉高压（PH）诊断痛点，承载着全球医学界提升疾病早诊率的迫切期望。过去十年，PH领域在理论与实践层面均实现跨越式突破。2022年欧洲心脏病学会/欧洲呼吸学会（ESC/ERS）发布最新指南，重新定义肺动脉高压诊断标准。我国同样面临着沉重的PH疾病负担。为提升临床诊疗水平，相关部门相继出台《中国肺动脉高压诊断与治疗指南（2021 版）》《中国肺动脉高压诊治临床路径》等权威文件，构建起符合中国国情的诊疗规范体系。
值此世界肺动脉高压日之际，我们紧扣前沿指南，系统梳理诊断要点与筛查关键，旨在为临床工作者提供实用参考。
肺动脉高压的分类和临床表现
PH是一种影响肺血管系统的慢性疾病，其特征是肺循环压力增加。血流动力学定义为静息时平均肺动脉压（mPAP）大于或等于20 mmHg[1]。基于病理生理学、血液动力学参数和治疗方案，PH被分为以下五组：第1组PH——肺动脉高压（PAH）；第2组PH——因左心疾病导致的PH；第3组PH——因肺部疾病和/或低氧血症导致的PH；第4组PH——因肺动脉阻塞导致的PH（CTEPH）；第5组PH——多因素机制导致的PH[1]。
表1. 肺动脉高压的血流动力学定义
PH的临床症状缺乏特异性，主要表现为进行性右心功能不全的相关症状，常为劳累后诱发，表现为疲劳、呼吸困难、胸闷、胸痛和晕厥，部分患者还可表现为干咳和运动诱发的恶心、呕吐。晚期患者静息状态下可有症状发作。随着右心功能不全的加重可出现踝部、下肢甚至腹部、全身水肿。导致PH的基础疾病或伴随疾病也会有相应的临床表现[2]。部分患者的临床表现与PH的并发症和肺血流的异常分布有关，包括咯血、声音嘶哑、胸痛等。
PH诊断流程
《中国肺动脉高压诊断与治疗指南（2021版）》建议[2]，PH的诊断从疑诊（临床及超声心动图筛查）、确诊（血流动力学诊断）、求因（病因诊断）及功能评价（严重程度评估）四个方面进行。《中国肺动脉高压诊治临床路径2023》则给出疑诊、筛查、确诊、求因的临床路径（图1）[3]。二者总体思路一致。
图1. PH诊断流程图 （摘自：中国肺动脉高压诊治临床路径, 中国循环杂志, 2023,38(7): 696.）
一、疑诊
通过病史、症状、体征以及心电图、X线胸片等疑诊PH的患者，进行超声心动图的筛查，以明确发生PH的可能性。重视PH的早期诊断，对存在PAH相关疾病和/或危险因素，如家族史、CTD、CHD、HIV感染、门脉高压或能诱发 PAH 的药物或毒物摄入史者，应注意定期进行PH的筛查。
心电图
心电图可见：
（1）肺型P波；
（2）心电轴右偏或矢状轴偏移：QRS电轴＞90°或不确定；
（3）右心室肥厚：V1导联R/S＞1，同时RV1＞0.5 mV；RV1 + SV5＞1 mV；
（4）完全性或不完全性右束支阻滞：V1导联qR或rSR；
（5）右胸导联V1~4 和下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低和（或）T波倒置。
X线胸片
X线胸片可见：
（1）肺动脉段凸出；
（2）右心房、室扩大；
（3）中心肺动脉扩张，外围纤细。
危险因素
（1）PAH危险因素：PAH家族史、药物和毒物接触史、结缔组织病、先天性心脏病、门静脉高压、人类免疫缺陷病毒感染等。
（2）CTEPH危险因素：肺栓塞病史、血管内永久性装置植入（如起搏器植入、中心静脉置管等）、炎症性肠病、原发性血小板增多症、红细胞增多症、脾切除、抗磷脂抗体综合征、大剂量甲状腺素替代治疗和恶性肿瘤。
重要提示[3]：
疑诊PAH和CTEPH的患者应尽早转诊至PH中心。 超声心动图是疑诊PH患者首选的筛查方法。 RHC是诊断肺动脉高压的金标准。 PAH和CTEPH患者需行RHC检查。 左心疾病合并重度PH、肺病合并重度PH患者建议行RHC检查。 核素肺通气/灌注（V/Q）显像是CTEPH首选筛查方法。二、PH筛查
对于存在PAH 相关疾病和/或危险因素的患者，如果超声心动图高度怀疑PH，需要做RHC进行诊断与鉴别诊断。
超声心动图
超声心动图是PH首选的初始检查[2]，可用于PH诊断筛查、病因鉴别和心功能评价。根据静息状态下超声心动图测量的三尖瓣反流峰值流速（TRV）和其他指标可以评估PH的可能性，用低、中、高度可能表示（图2）[3]。
图2. 超声心动图评估PH可能性的流程 （摘自：中国肺动脉高压诊治临床路径, 中国循环杂志, 2023,38(7): 694.）
对PH高危人群的早期筛查
对于无症状的PH高危人群，如患有系统性硬化症、携带BMPR2基因突变、一级亲属患有可遗传性PAH（HPAH）或接受肝移植评估，应每年使用超声心动图等工具进行筛查。对于具有一定PH风险的人群，如有门静脉高压、人类免疫缺陷病毒感染或患有除系统性硬化症以外的其他结缔组织病的患者，当其出现 PH 相关症状时，应接受超声心动图、B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）、肺功能或心肺运动试验等进行早期筛查。
三、PH确诊
右心导管检查
PH诊断的金标准和治疗指导的主要来源是右心导管检查。该检查可获得血流动力学数据，包括右房压、右室压（收缩压、舒张压和平均压）、肺动脉压力（收缩压、舒张压和平均压）、肺动脉楔压（PAWP）、心输出量、混合静脉血氧饱和度（SvO2）和肺血管阻力（PVR）等，有助于判断有无心内左向右分流、评价对肺血管扩张剂的反应性和制定治疗策略。
急性血管反应试验
急性血管反应试验的目的是筛选出对口服高剂量钙通道阻滞剂（CCBs）有效的患者。对特发 性肺动脉高压（IPAH）、药物和毒物相关PAH（DPAH）和遗传性PAH（HPAH）患者应进行急性血管反应试验，阳性患者预后优于阴性患者。急性血管反应试验阳性标准为：用药后mPAP下降幅度≥10 mmHg，且mPAP值下降到≤40 mmHg，同时心输出量增加或不变[2]。
四、求因
对于左心疾病或肺部疾病患者，当合并重度PH和/或右心室功能不全时，应转诊到PH中心，进一步寻找导致PH的病因。
核素肺通气/灌注显像
核素肺通气/灌注（V/Q）显像是判断PH患者是否存在肺动脉狭窄或闭塞性病变（包括栓塞性疾病等）的重要检查手段。如果存在呈肺段分布的灌注缺损且与通气显像不匹配，则需要考虑肺动脉狭窄/闭塞性病变的可能性。筛查CTEPH应用V/Q显像比CT肺动脉造影（CTPA）敏感性高[4]，正常或低度可能V/Q显像可基本排除CTEPH。
基因检测
对PAH患者进行基因检测具有重要意义。遗传学诊断有助于PAH家系成员明确自身是否携带致病突变基因及其临床意义。基于遗传因素在PAH发展中起着重要作用，尤其是在HPAH中，目前开展的基因治疗已取得一些成果。在众多基因突变中，骨形态发生蛋白受体II型（BMPR-II）是引发肺动脉高压的显著因素之一，该基因主要在肺内皮细胞中表达，并与转化生长因子β（TGF-β）信号通路发生复杂的相互作用[5-7]。BMPR-II基因治疗可阻止TGF-β水平升高，并减轻右心室肥厚、肺血管阻力和血管重构（图3）[8]。
图3. BMPR-II基因治疗机制示意图 （摘自：Current Strategies and Future Prospects. Life,2025, 15, 430.）
五、功能评价
对于明确诊断为PAH患者，需要根据WHO功能分级、6 分钟步行试验（6MWT）及相关检查结果等进行严重程度评估，以利于制定治疗方案。
指南推荐意见[2]：
【推荐意见说明】
随着疾病的发展和认识的深入，很多PH患者可能会出现多种因素合并存在或相继出现，因此，在临床实践中应该对患者进行动态全面评估。
PH的治疗
不同类型的PH治疗策略不同，治疗前需要明确PH的病因及性质以确定治疗方案[3]。
PH患者需明确病因，积极对因治疗。 PH患者应根据病情给予吸氧、强心、利尿、抗凝等基础治疗。 PAH和CTEPH患者需要转诊至PH中心进行诊治。 IPAH、HPAH和药物和毒物相关PAH患者应进行急性血管反应性试验，阳性者给予CCB。 PAH患者需要根据危险分层给予靶向药物联合治疗，在基线时应采用三分层模型进行危险分层，在随访中采用四分层模型进行危险分层。 PAH患者每3~6个月随访，进行动态危险分层，调整治疗以达到并长期维持在低危状态。 左心疾病或肺病和（或）低氧所致PH患者，不常规推荐靶向药物治疗。 左心疾病或肺病和（或）低氧所致PH患者，充分治疗原发病基础上，如果PVR>5 WU，建议转诊至PH中心接受个体化治疗。 建议CTEPH患者转诊至PH中心，进行肺动脉内膜剥脱术、球囊肺动脉成形术和靶向药物等多模式的综合治疗。 建议重症PAH右心衰竭患者转诊至PH中心进行治疗。肺动脉高压作为隐匿性极强的“心肺血管杀手”，早期诊断与精准治疗是打破疾病困局的关键。让我们以世界肺动脉高压日为契机，凝聚力量，深化协作，共同推动肺动脉高压诊疗迈向新高度。
参考文献
[1] Humbert, M. Kovacs, G. Hoeper, MM. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension, Eur Respir J.2022;30:2200879.
[2]中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组, 中国肺动脉高压诊断与治疗指南(2021版). 中华医学杂志, 2021, 101(1): 11-51.
[3]国家心血管病中心肺动脉高压专科联盟, 国家心血管病专家委员会右心与肺血管病专业委员会, 中国肺动脉高压诊治临床路径. 中国循环杂志, 2023, 38(7): 691-703.
[4]Tunariu N, Gibbs SJ, Win Z, et al. Ventilation-perfusion scintigraphy is more sensitive than multidetector CTPA in detecting chronic thromboembolic pulmonary disease as a treatable cause of pulmonary hypertension[J]. J Nucl Med, 2007, 48(5): 680-684.
[5]Wang M.T, Charng M.J, Chi P.L, et al. Gene Mutation Annotation and Pedigree for Pulmonary Arterial Hypertension Patients in Han Chinese Patients. Glob. Heart. 2021;16:70.
[6]Fazal S., Bisserier M., Hadri L. Molecular and Genetic Profiling for Precision Medicines in Pulmonary Arterial Hypertension. Cells. 2021;10:638.
[7]Reynolds A.M, Holmes M.D, Danilov S.M,et al. Targeted gene delivery of BMPR2 attenuates pulmonary hypertension. Eur. Respir. J. 2012;39:329-343.
[8]Sharma M, Paudyal V, et al. Management of Pulmonary Arterial Hypertension: Current Strategies and Future Prospects. Life,2025, 15, 430.
来源：国际循环一点号