摘要：我们报道1例就诊深圳市罗湖区人民医院内分泌科的初诊T2DM患者，应用皮下胰岛素泵强化降糖治疗后转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液联合口服降糖药治疗的诊治过程，以期为临床胰岛素强化降糖治疗后续血糖管理方案提供参考。

我们报道1例就诊深圳市罗湖区人民医院内分泌科的初诊T2DM患者，应用皮下胰岛素泵强化降糖治疗后转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液联合口服降糖药治疗的诊治过程，以期为临床胰岛素强化降糖治疗后续血糖管理方案提供参考。

谭晓霞

深圳市罗湖区人民医院内分泌科主治医师

毕业于汕头大学医学院临床医学专业,为“四证合一”专业型硕士，于北京大学深圳医院住院医师规范化培训3年

发表论文10余篇

熟悉内分泌代谢疾病常见病诊治,在糖尿病及并发症、甲状腺疾病、代谢性骨病及慢病管理方面具有一定临床经验

一、病历资料

患者为60岁男性，主诉“口干、多饮、多尿3月”就诊。患者3月前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，每日饮水量约3000mL，尿量与饮水量相当，伴夜尿增多，伴乏力、体重减轻。半月前于我院体检科测空腹血糖17.7mmol/L，糖化血红蛋白13.1%，病程中患者偶有视物模糊，间断泡沫尿，无四肢麻木感、蚁行感，门诊以“糖尿病”收治入院，此次起病以来，患者精神胃纳可，睡眠一般，大便正常，小便泡沫尿，近3个月体重减轻5kg。既往有“高血压病”1年，最高血压160/100mmHg，平时服用“硝苯地平缓释片30mg口服qd”控制血压，平时血压控制在130/80mmHg左右，否认甲状腺髓样癌、胰腺炎、胰腺切除等病史及特殊用药史。个人史：吸烟40余年，已戒烟7年，偶有少量饮酒。否认糖尿病家族史。

体格检查：血压 154/99mmHg（1 mmHg=0. 133 kPa），脉搏73次/min，身高181cm，体重96.1 kg， BMI29.33kg/m，腰围105 cm，臀围112.5cm。发育正常，营养良好，肥胖体型，神志清楚，言语清晰，呼吸平稳，呼气无酮味，无明显脱水貌。颈软，双侧颈静脉无充盈，气管居中，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心率73次/分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛和反跳痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存在。

实验室及辅助检查：（1）常规检查及生化检查：尿常规：蛋白质+-，尿糖、酮体、白细胞、红细胞、尿蛋白阴性；血常规、粪便常规+潜血、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能及甲状腺功能未见异常。（2）糖脂代谢：末梢血酮体0.1 mmol/L（参考值

患者入院后予糖尿病饮食、运动宣教，予皮下胰岛素泵强化降糖治疗（基础率22U，三餐时大剂量7U），根据血糖检测情况调整胰岛素剂量（基础率26U，三餐时大剂量9U），治疗4天后患者血糖较前明显改善，停用皮下胰岛素泵，改为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液20剂量单位（1次/晚）皮下注射，联合达格列净 10 mg（1次/d）、二甲双胍 0.5 g（3次/d），用药过程中患者无恶心、纳差、腹胀及腹泻等，未监测到低血糖，血糖控制良好，遵嘱出院。患者住院期间的治疗方案和血糖监测结果见表1、图1。

出院1、3个月后门诊随访，连续动态血糖监测结果显示患者出院1个月后TIR为85.9%；3个月后TIR为97.2%。见图2、图3、图4。患者无低血糖反应，无胃肠道不良反应，代谢指标改善（表2）。

表 1 患者降糖治疗方案及血糖监测结果

注：第 5 天开始联合口服药达格列净 10 mg（1 次/天）、二甲双胍 0.5（3次/天）

图1

表2 患者入院时及出院后的代谢指标变化

注：TG为甘油三酯；LDL‑C为低密度脂蛋白胆固醇；UA为尿酸；1 mmHg=0. 133 kPa

图2：患者出院1的月后的连续动态血糖监测报告

图3：患者出院3个月后的连续动态血糖监测报告

图4：患者出院3个月后的连续动态血糖监测报告

二、讨论

短期胰岛素强化治疗是目前临床常用的强化降糖、解除高糖毒性的方法之一，而后续一项合理的降糖方案对于长期有效控糖、具有心肾获益至关重要，临床应基于患者个体化情况来进行选择。

本例患者中老年起病、无自发酮症倾向、病程短、BMI高、糖尿病抗体均阴性，同时合并了高脂血症，诊断为T2DM。短期皮下胰岛素泵强化治疗后，后续降糖方案的制定需同时考虑对患者胰岛β细胞的改善、心脑血管疾病风险的预防。《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识（2021年版）》指出，对于年轻、BMI 高、强化治疗期间餐时胰岛素用量小、具有一定的胰岛功能的患者，更适合转换为基础胰岛素联合口服降糖药治疗方案或基础胰岛素联合GLP-1RA治疗[1]。本例患者转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液联合二甲双胍、达格列净，可以兼顾空腹及餐后血糖的控制，减少胰岛素用量，改善胰岛功能的同时兼有心肾获益。德谷胰岛素利拉鲁肽注射液中的德谷胰岛素能够改善胰岛β细胞功能，而利拉鲁肽能够促进和恢复内源胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗。同时，胃肠道不良反应少，低血糖风险小，并且德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床使用更为简便，每日1次任意时间注射，不受进餐影响，有利于提高患者的依从性。

DUAL系列研究已证实，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液在各种不同临床使用场景下均具有良好的降糖有效性和安全性，包括口服降糖药物疗效欠佳者、已接受GLP-1RA治疗者、已接受胰岛素治疗者等，应用德谷胰岛素利拉鲁肽注射液均可实现强效降糖的同时不良反应更少[2-7]。

T2DM患者经短期胰岛素强化治疗转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液需注意以下有关转换时机的问题：

（1）不伴有糖尿病急性并发症或已完全纠正；

（2）经短期胰岛素强化治疗后，患者血糖较前改善且稳定，血糖达到或基本接近控制目标；

（3）除外用药禁忌症（甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤病2型及终末期肾病等）。

综上，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液可作为短期胰岛素强化方案的后续治疗方案的选择之一，成为助力早期高质量血糖管理的工具。

专家点评

许 雯 主任医师

中山大学附属第三医院

该案例治疗过程完全符合指南的建议。对于这例血糖升高且伴明显高血糖症状的初诊2型糖尿病患者，先采用短期强化治疗迅速解除糖毒性，之后结合患者肥胖、有胰岛功能储备，同时考虑胰岛素泵的使用剂量，将胰岛素泵的治疗简化为作用机制互补、副作用能一定程度互相抵消的德谷胰岛素利拉鲁肽注射液，并联合二甲双胍及达格列净。通过动态血糖监测可以很好地看到治疗方案的成功。除了降糖的有效以外，还可以看到患者体重下降、腰围减少，也没有低血糖和胃肠道反应。但是该患者存在颈动脉斑块且LDL-C不达标，应考虑加用他汀类药物降脂及稳定斑块；也需要继续监测血压，必要时使用ACE-I或ARB降压。

专家简介

主任医师，博士研究生导师

中山大学附属第三医院内科副主任、内分泌科副主任

中华预防医学会糖尿病预防与控制专委会常委

中国医师协会内分泌与代谢科医师分会青年委员会第3/4届副主任委员

中华医学会糖尿病学分会胰岛Beta细胞学组成员

广东省药学会内分泌代谢用药专家委员会副主任委员

广东省中医药学会内分泌专业委员会副主任委员

广东省社区卫生学会慢病防控与管理分会副会长

广东省杰出青年医学人才

参考文献

[1]《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识》编写委员会 . 2 型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识(2021 年版)[J]. 中华糖尿病杂志, 2022, 14 (1): 21-31. DOI: 10.3760/cma.j. cn115791-20211109-00611.

[2] Wang W, Agner B, Luo B, et al. DUAL I China: Improved glycemic control with IDegLira versus its individual components in a randomized trial with Chinese participants with type 2 diabetes uncontrolled on oral antidiabetic drugs[J]. J Diabetes, 2022, 14 (6): 401‑413. DOI: 10.1111/ 1753‑0407.13286.

[3]Pei Y, Agner BR, Luo B, et al. DUAL II China: superior HbA1c reductions and weight loss with insulin degludec/liraglutide (IDegLira) versus insulin degludec in a randomized trial of Chinese people with type2 diabetes inadequately controlled on basal insulin[J]. Diabetes Obes Metab, 2021, 23 (12): 2687‑2696. DOI: 10.1111/dom.14522.

[4]Linjawi S, Bode BW, Chaykin LB, et al. The efficacy of IDegLira (insulin degludec/liraglutide combination) in adults with type 2 diabetes inadequately controlled with a GLP-1 receptor agonist and oral therapy: DUAL III Randomized Clinical Trial [J]. Diabetes Ther, 2017, 8 (1): 101‑114. DOI: 10.1007/s13300-016-0218-3.

[5]Lingvay I, Pérez Manghi F, García‑Hernández P, et al. Effect of insulin glargine up‑titration vs insulin degludec/liraglutide on glycated hemoglobin levels in patients with uncontrolled type 2 diabetes: the DUAL V Randomized Clinical Trial [J]. JAMA,2016, 315 (9): 898‑907. DOI: 10.1001/jama.2016.1252.

[6]Billings LK, Doshi A, Gouet D, et al. Efficacy and safety of ideglira versus basal‑bolus insulin therapy in patients with type 2 diabetes uncontrolled on metformin and basal insulin: the DUAL VII Randomized Clinical Trial[J]. Diabetes Care, 2018,41 (5): 1009-1016. DOI: 10.2337/ dc 17-1114.

[7]Aroda VR, González-Galvez G, Grøn R, et al. Durability of insulin degludec plus liraglutide versus insulin glargine U100 as initial injectable therapy in type 2 diabetes (DUAL VIII): a multicentre, open‑label, phase 3b,randomised controlled trial[J]. Lancet Diabetes Endocrinol, 2019, 7 (8): 596‑605.

[8]《德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床应用专家指导建议》编写组. 德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床应用专家指导建议 [J]. 中华糖尿病杂志, 2023, 15 (3): 209-215. DOI: 10.3760/ cma.j.cn115791-20221126-00676.

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来源：医脉通内分泌科