摘要：钙通道阻滞剂（CCBs）又称钙拮抗剂，可分为二氢吡啶和非二氢吡啶两类，其中，二氢吡啶类的代表药物有硝苯地平、氨氯地平、尼莫地平、尼卡地平等，非二氢吡啶类代表药物有地尔硫䓬、维拉帕米。目前国内缺乏有关CCBs中毒的统计数据，1项来自单中心的2014-2021年的

CCBs的药理学及毒理学机制

CCBs通过直接抑制L型钙通道钙离子的内流来发挥其治疗作用。CCBs 主要有两类：二氢吡啶类（DHPs）和非二氢吡啶类（non-DHPs）。DHPs主要通过外周血管平滑肌发挥作用，主要用于治疗高血压；non-DHPs主要通过抑制心肌细胞中的钙通道起作用，主要用于治疗心绞痛和心律失常。

CCBs阻断血管细胞钙离子通道后可使血管平滑肌舒张，收缩压降低和冠状动脉血流增加 ；通过阻断心肌细胞膜上的L型电压依赖性钙离子通道，抑制细胞外钙离子内流，进而减弱心肌收缩力、降低心率、降低窦房结、房室结自律性和传导性。

CCBs 中毒的毒理作用往往是药理作用的延伸，DHPs中毒主要导致外周血管扩张，初期可引起反射性的心动过速，而non-DHPs中毒主要影响心脏传导、降低心肌细胞收缩力。但在严重中毒情况下，这种相对选择性可能消失。

在心血管系统之外，胰腺β细胞中的L型钙通道被阻断可导致胰岛素释放减少，从而导致高血糖。一般情况下，心肌细胞利用氧化脂肪酸作为能量来源，但在应激情况下，心肌细胞开始利用葡萄糖作为主要的能量来源。CCBs过量引起的低胰岛素血症和胰岛素抵抗使心肌细胞不能自由地利用葡萄糖作为能量，这进一步降低了心脏的收缩力，导致休克。心功能下降、血管扩张和低胰岛素血症导致的葡萄糖利用下降，共同解释了CCBs过量可能诱发危及生命的心血管系统崩溃的原因。另外，CCBs除可造成心源性肺水肿外，还可能通过对肺毛细血管的扩张作用引起非心源性的肺水肿。

推荐意见1：CCBs中毒的毒理机制主要是通过直接抑制心脏、血管及胰腺β细胞中的L型钙通道，导致外周血管平滑肌扩张、心肌收缩力减弱、心率减慢及血糖升高。

临床表现

1.心脏方面：

①反射性心动过速、心动过缓、不同程度的窦房或房室传导障碍、结性或室性自主心律；

②心脏收缩力下降。

2.血管方面：外周血管扩张。

综合以上两方面可造成心力衰竭、心源性肺水肿、低血压或休克（引起多脏器灌注不足表现，如脑灌注不足引发意识改变、癫痫发作等），更为严重者可出现难治性休克和心脏骤停。

3.其他表现：

包括高血糖、非心源性肺水肿以及较为罕见的肠梗死和肠梗阻。

诊断与鉴别诊断

1.诊断

有明确过量 CCBs 暴露史和符合CCBs中毒的临床表现，则临床诊断成立。

值得注意的是，在常规检测无法解释的原因不明的休克和心动过缓的患者中，应想到中毒特别是心血管药物中毒可能，可通过毒物检测或血药浓度检测协助诊断。

2.鉴别诊断

其他心血管药物中毒，特别是β受体阻滞剂中毒，亦可出现相似临床表现，且CCBs中毒在实际诊疗中经常合并其他药物特别是心血管药物中毒，可结合用药史、毒物检测或血药浓度检测进行鉴别。

推荐意见2：有明确过量CCBs暴露史，结合典型临床表现，可做出临床诊断。联合毒物检测结果可做出明确诊断。若毒物检测无法及时获得，则不推荐作为常规检测手段。

救治流程

图1 CCBs中毒急诊救治流程图

1.急诊评估与分层

推荐意见3：对于有明确过量服药但初诊时无症状的患者，推荐留院观察至少24 h。对于有症状的或摄入大剂量药物的早期无症状/症状轻微的患者推荐在抢救室诊治，严密监测生命体征，评估心电活动、血液酸碱度和乳酸水平、血糖、胸部影像学及超声心动图改变。

2.胃肠道去污

推荐意见4：CCBs中毒时，若摄入时间在1~2 h内，可行活性炭治疗；若活性炭无法及时使用可考虑洗胃，对于口服大剂量CCBs，洗胃应在摄入1 h内进行，若存在胃排空延迟洗胃时间可适当延长至4~6 h甚至更长时间。缓控释制剂中毒时可考虑全肠灌洗。

3.一线治疗

表1 CCBs中毒用药剂量计注意事项

（1）补液治疗

推荐意见5：推荐在CCBs中毒引发低血压或休克时将补液作为一线治疗，应根据补液的反应来滴定补液量，避免过度补液。

（2）血管活性药物

推荐意见6：推荐在CCBs中毒引发休克时使用血管活性药物作为一线治疗，一般首选去甲肾上腺素。

推荐意见7：推荐在CCBs中毒引发心源性休克或以心源性休克为主的混合型休克时，使用大剂量胰岛素疗法。推荐与血管活性药物共同使用。治疗期间密切监测血糖、电解质和出入量。

（4）静脉钙剂

推荐意见8：建议在CCBs中毒时将静脉钙剂作为一线治疗。每1~2 h监测血清离子钙水平，目标值是正常范围的1.5~2.0倍。

（5）阿托品

推荐意见9：建议在CCBs中毒引发有症状的缓慢型心律失常时应用阿托品作为一线治疗。

4.特殊疗法

特殊疗法为一线治疗无反应或特殊情境下的治疗方法。

（1）静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-EVMO）

推荐意见10：建议在CCBs中毒引起的难治性休克或心脏骤停时，可将VA-ECMO作为体外生命支持治疗的选择。

（2）临时起搏治疗

推荐意见11：CCBs中毒所致伴血流动力学不稳定的缓慢型心律失常时，可尝试临时起搏治疗。

（3）静脉脂肪乳疗法

常用剂量及用法：20%脂肪乳剂1.5 mL/kg，1min内静脉注射，根据需要重复两次，直到达到临床稳定，然后静脉输注 0.25 mL/（kg∙min），持续30~60 min。美国食品和药物管理局规定，每24 h给药的最大总剂量为12.5 mL/kg。

推荐意见12：不推荐在CCBs中毒时常规使用静脉脂肪乳。但在其他治疗方法无效或不可获得时，可考虑尝试使用。

（4）亚甲蓝

血管扩张性休克的剂量通常为1~2 mg/kg，5 min内静脉注射，然后持续静脉输注1mg/（kg∙h）。最大剂量为7 mg/kg。

推荐意见13：在CCBs中毒引起的其他一线治疗无反应的难治性血管扩张性休克的病例中，可以尝试使用亚甲蓝。

（5）血液净化治疗

推荐意见14：在严重CCBs中毒存在严重灌注不良或存在肝肾脏器功能衰竭时，可行血液净化治疗，作为药物治疗的补充，应选择理论上对蛋白结合率高的药物有清除作用的血液净化方式增加CCBs的清除，如血浆置换或血液灌流等。合并急性肾功能衰竭时应同时选择肾脏替代治疗。

大剂量或重度CCBs 中毒患者病死率高，往往需要联合多种治疗手段进行救治。目前有关CCBs中毒相关推荐意见的证据级别低，需要进一步的临床研究和试验来验证每个治疗方法的效果、安全性以及确定理想的治疗剂量范围。本共识仅为临床诊断、评估、治疗提供参考，临床实践中仍应结合当地的医疗条件和患者的具体情况来选择合适的诊断和治疗方案。

医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。

来源：医脉通急诊重症科一点号