病例解析：慢阻肺病急性加重频频住院？掌握这个关键，立刻识别「急性加重高风险」！

摘要：慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺病）是我国最常见的慢性呼吸系统疾病，患病率高，疾病负担重，患者平均每年会发生 0.5～3.5 次急性加重，是患者疾病进展与死亡的主要诱因。慢阻肺病急性加重（AECOPD）定义为患者呼吸困难和（或）咳嗽、咳痰症状加重，症状恶化发生在

导语

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺病）是我国最常见的慢性呼吸系统疾病，患病率高，疾病负担重，患者平均每年会发生 0.5～3.5 次急性加重，是患者疾病进展与死亡的主要诱因。慢阻肺病急性加重（AECOPD）定义为患者呼吸困难和（或）咳嗽、咳痰症状加重，症状恶化发生在 14 天内，可能伴有呼吸急促和（或）心动过速，通常与呼吸道感染、空气污染或其他对呼吸道的损伤导致的局部和全部气道炎症加重有关[1]。

正值呼吸道疾病高发季，作为呼吸科医生的你，对慢阻肺病患者想必并不陌生，或许你也遇到过以下这种棘手的状况：

慢阻肺病患者，尤其是一些老病号，每年都因急性加重就诊，动辄住院一两周，加重患者经济负担[2]。对于这类因急性加重住院的慢阻肺病患者，临床应给予高度重视。

你是否了解，慢阻肺病急性加重住院事件背后的潜藏危机？对于这类患者，日常门诊工作中应如何判断患者是否具有急性加重高风险？稳定期应如何优化治疗方案才能预防患者的急性加重？接下来我们通过一例真实病例回顾，并特邀中日医院呼吸中心副主任杨汀教授就上述问题展开深入的探讨与分析，以期为广大的临床医师提供解答与参考。

首次就诊：既往存在 1 次重度加重史，出院后双支扩剂治疗

个人史：吸烟 30 余年，平均每天吸 40 支，已戒 1 年，无冶游史。否认哮喘、高血压、高血脂、心衰、冠心病、肺炎、精神疾病史，否认食物、药物过敏史

家族史：母亲生前有气管炎病史

体格检查：口唇发绀，颈静脉无怒张。胸廓对称、无畸形。患者喘促，双肺听诊可闻及喘鸣音

实验室检查：EOS 计数为 0

肺功能检查结果：FEV1（第一秒用力呼气量）/FVC（用力肺活量）为 56.06%，FEV1 占预计值百分比为 28.2%

诊断结果：GOLD 4 级；慢阻肺病急性加重期

住院期间：给与抗感染及解痉平喘治疗

出院带药：茚达特罗格隆溴铵吸入维持治疗

该患者既往存在 1 次重度急性加重史，诊断为 E 组患者，且 EOS 不高，依据 GOLD 指南[1]按照初始治疗药物推荐，首选双支扩剂。此外，出于使用 ICS 的安全性顾虑，规律使用 ICS 可增加肺炎风险，特别是对于严重 COPD 患者，因此 GOLD 指南[1]推荐仅 EOS ≥ 300 个/μL 的患者初始治疗推荐三联药物。

出院 2 个月：再次发生急性加重住院，换用固定三联后稳定

现病史：2 天前受凉后症状加重，咳嗽，咳较多白色泡沫样痰，呼吸喘促，活动后加重，日常生活受影响，稍事活动即呼吸困难

实验室检查：EOS 2.16 × 109/L肺功能检查结果：FEV1/FVC 为 62.8%，FEV1 占预计值百分比为 67%

辅助检测：mMRC：3 分、CAT 评分：21 分

诊断结果：GOLD 2 级；慢阻肺病急性加重期

住院期间：给与硫酸沙丁胺醇 5 mg + 吸入用布地奈德 1 mg，日 2 次雾化吸入，甲泼尼龙 40 mg 日一次静脉注射，0.9% 氯化钠 100 mL + 多索茶碱 0.3 日 1 次静脉滴注，0.9% 氯化钠 250 mL + 阿奇霉素 0.5 日 1 次静脉滴注

出院带药：布地奈德/格隆溴铵/福莫特罗，2 揿日 2 次吸入

1 个月后随访：患者日常一般活动无呼吸喘促；肺功能检测结果显示 FEV1/FVC 为 63.8%，FEV1 占预计值百分比为 67%；mMRC：2 分、CAT 评分：16 分

治疗依据：依据指南升级治疗选择三联疗法

该患者既往使用双支扩剂，血 EOS 计数 > 100 个/μL，依据 GOLD 指南[1]升级治疗方案推荐，可升级三联药物。

表 1. GOLD 2024 随访期治疗方案

*罗氟司特未在中国获批/上市，不推荐任何未经许可的药物使用

点评 1：慢阻肺病急性加重住院事件「背后的潜在危机」有哪些？

细血管床减少，使通气/血流比值失衡增加，气体交换异常。这一系列病理生理变化在急性加重时会进一步紊乱，临床会出现咳嗽、咳痰、严重呼吸困难，及活动耐力、肺功能下降。首次重度急性加重发生后，患者急性加重会越来越频繁[2]。研究显示，即使仅发生一次中度急性加重事件，未来急性加重风险也会增加 70%[2]。1 次重度急性加重未来住院风险增加 21%[2]。约 34% 的慢阻肺急性加重住院患者在出院后 3 个月内会再次入院[3]。慢阻肺急性加重不仅会导致慢阻肺患者肺功能恶化、生活质量下降、合并症增多、生存期缩短，大大增加患者的经济负担[2]。因此慢阻肺治疗的主要目标之一是减少和预防急性加重[4]。

点评 2：基于此病例，门诊中应如何判断患者是否具有急性加重高风险？

基于预防和减少慢阻肺病急性加重的治疗目标，及早识别急性加重高风险患者是进行早期干预的前提。

具有「1 次急性加重住院史」，即急性加重高风险人群

急性加重高风险管理指南[2]研究显示，与没有发生急性加重患者相比，既往 1 年发生重度急性加重者，未来发生中度急性加重风险升高 3.93 倍，发生重度急性加重风险升高 2.96 倍[2]。

因此，临床医生在门诊问诊时，对于既往有过 1 次急性加重住院史的慢阻肺病患者，即可视为急性加重高风险人群。

点评 3：对于急性加重高风险患者，稳定期应如何优化治疗方案以预防急性加重？

回顾该病例，按照指南推荐的治疗方案采取双支扩剂，患者仍然发生急性加重住院，且以上广泛循证研究显示急性加重对患者危害严重，因此临床应综合评估患者急性加重风险，积极优化稳定期治疗方案以预防急性加重。

由感染等引起的气道上皮损伤及炎症反应可能导致急性加重的发生，而 ICS 可直接作用于气道上皮细胞，通过抑制细胞因子、黏附分子等产生来阻止炎症细胞募集从而发挥抗炎作用，同时，ICS 还有助于维持气道上皮的完整性[5]。因此预防急性加重，可采取含 ICS 的联合治疗方案[2]。已有充分研究证实，对于有急性加重病史的中重度慢阻肺患者，三联药物（ICS/LABA/LAMA）较 LAMA 或双联疗法（ICS/LABA、LABA/LAMA）能进一步改善患者症状、生活质量、肺功能，降低中重度急性加重风险和死亡风险[2]。

一项有关慢阻肺患者应用吸入制剂的对照研究表明，与单一噻托溴铵吸入治疗相比，三联治疗能够使因慢阻肺病急性加重需要住院的患者减少 47%[4]。

一项随机对照试验纳入 449 例患者随机分配至噻托溴铵加安慰剂组、噻托溴铵加沙美特罗组或噻托溴铵加氟替卡松-沙美特罗组，研究的主要终点是一年内发生中度或重度急性加重的患者比例。

EROS 研究[6]显示，与非常延迟（急性加重后 181～365 天）相比，及早启动（急性加重后 30 天内）布地奈德/格隆溴铵/福莫特罗治疗，可降低急性加重风险 34%（HR：0.66，95% CI：0.63～0.69），减少 74% 医疗费用（p

一项回顾性分析，纳入 2,409 例在维持治疗期间发生 ≥ 1 次重度、≥ 2 次中度或 ≥ 1 次中度急性加重的患者。主要终点是急性加重后及时（30 天内）使用布地奈德/格隆溴铵/福莫特罗与延迟（31～180 天）和非常延迟（181～365 天）启用的患者的急性加重率和医疗费用。

研究显示[7]，与延迟启动治疗（急性加重后 31～180 天）者相比，及早启动（首次急性加重后 0～30 天）糠酸氟替卡松/乌美溴铵/维兰特罗治疗者与慢阻肺病相关的总医疗成本显著降低 2,104 美元（8,483 美元 vs 10,587 美元，P = 0.010）；

一项回顾性队列研究，旨在进一步调查先前估计的糠酸氟替卡松/乌美溴铵/维兰特罗单吸入器三联治疗的快速启动与延迟启动的实际影响。研究共纳入 IQVIA PharMetrics ® Plus 数据库中 5,421 例患者，在 12 个月的随访后比较患者的急性加重率、总医疗费用及再入院率。

此外，GOLD 指南[1]指出，药物治疗中，唯有*三联治疗可同时降低急性加重和死亡风险。

*GOLD 指南提及，药物治疗中，唯有三联治疗与双支扩相比，相对死亡风险降低

小结

临床医生应高度重视慢阻肺急性加重的危害，及早识别具有急性加重风险的患者，在稳定期即采取积极的优化治疗方案，可以显著降低急性加重的发生率。这种前瞻性的管理策略不仅能够改善患者的健康状况，还能减少不必要的住院，从而减轻患者的疾病负担。

病例作者