摘要：前言：现在经常会有碰到肺结节并不大，或者随访进展也不快，位置在肺外周，做了楔形切除，结果术中快速切片只报腺癌或浸润性腺癌，但术后常规病理出来报低分化浸润性腺癌！这时候怕复发转移、怕切得不够，到底要不要再二次手术切肺叶？切与不切都忧愁。我们该如何来面对？这不要说

前言：现在经常会有碰到肺结节并不大，或者随访进展也不快，位置在肺外周，做了楔形切除，结果术中快速切片只报腺癌或浸润性腺癌，但术后常规病理出来报低分化浸润性腺癌！这时候怕复发转移、怕切得不够，到底要不要再二次手术切肺叶？切与不切都忧愁。我们该如何来面对？这不要说患者困惑与迷茫，医生同样意见不一致。今天以一个实际的例子再来谈谈个人对于此问题的看法。

（一）病例情况

1、病史信息：

主 诉：发现肺部阴影2月余。

现病史：患者2月余前因“肺炎”于当地医院就诊，行胸部CT提示“双肺多发结节”（具体未见报告单），抗感染治疗后病灶无明显变化，当地医院建议上级医院进一步就诊，遂至某省立医院就诊，查PET-CT提示:左肺下叶结节状FDG代谢轻度增高灶，建议抗感染治疗后复查，警惕肿瘤可能，右肺上叶结节、条索状伴钙化，FDG代谢轻度增高，考虑：结核性病变。患者现无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，为进一步治疗来我院门诊就诊，复查胸部CT提示：2025-04-07 胸部CT平扫+高分辨靶扫描：左肺下叶后基底段结节，需关注，恶性考虑，请结合临床。右肺上叶尖段陈旧性改变，请结合临床病史。两肺多发小结节、钙化灶，建议年度随诊。左肺上叶下舌段少许纤维灶。附见：肝内低密度灶。拟“肺部阴影”收入我科。 患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。

患者是同事的同学的父亲，开始提供的病史是发现才2个月，给我看了当地的CT影像，我觉得像恶性，如果曾经有做过CT并有进展的话，则基本上肯定是浸润性癌。追问之下结果找出来2022年时有查过，回头再看当时此处也是有异常的，而且随访进展，遂建议其来杭州手术。

2、影像展示与分析：

先看2022年10月与2025年2月病灶最明显层面的影像：

2022年10月时左下近膈面处结节，形态不规则，有一条索状连到膈肌侧去，病灶边缘似有瘤肺边界稍模糊的淡磨玻璃成分或晕征似的，整体缺乏收缩力，膨胀感也不明显。但不太舒服的是整体轮廓较为清楚，这种病灶若随访无吸收好转，是要警惕的。

2025年2月时病灶较前明显有增大了一些，表面不平有浅分叶，边缘少许磨玻璃成分，瘤肺边界较前显得清楚了些，实性部分不是太致密，但显然绝对没有吸收好转的。这个病灶肯定是恶性的了，而且已经是浸润性癌！

再看到杭州市一医院后术前予以检查的两肺它处影像：

右肺尖多发斑点状实性结节，邻近胸膜有增厚，考虑陈旧性病灶。

左上叶胸膜下极微小结节，太小仍无明显可分析的影像特征，但似乎不是实性的，像磨玻璃密度点。

左上叶尖后段淡磨玻璃结节，轮廓与边界较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

右肺微小淡磨玻璃结节，表面不平，形态不规则，轮廓与边界清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

右中叶微小磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生可能大。

左上叶舌段紧贴叶间裂处微小淡磨玻璃结节，轮廓与边界清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

再来看主病灶连续层面的影像特征：

病灶实性，不太致密，表面不平，有细的条状不知道是脉管还是纤维条索。

表面不平有小棘突，此层面看实性部分较为致密了些。

病灶整体膨胀性不强，毛刺与棘突明显，细条状像是血管些。边缘较为平直。

上图边缘略有膨胀感，表面不平。

病灶实性，毛刺明显，边缘不平显毛糙，细线状连到膈肌侧的这个层面看又更像是毛刺。

表面不平有浅分叶，部分边缘较为平直。

表面不平，实性密度，膨胀性不够。

病灶内有小空泡征，表面不平，实性密度。

灶内空泡（扩张的细支气管？），表面不平。

边缘区也密度较高。

当地PET报告：

PET提示：左下叶结节状FDG代谢增高，建议抗感染治疗后复查，警惕恶性病变可能。纵隔未见明显肿大淋巴结。

3、临床考虑：

（1）诊断问题：左下主病灶随访进展，有较多恶性影像特征，再加上PET提示代谢有增高，基本上是可以肯定恶性的，而且是浸润性癌。不是太符合的主要是膨胀性不够，有的边缘比较平直。但在含粘液腺癌成分时也是可以膨胀性与收缩力不明显的。两肺其他微小磨玻璃结节虽然密度很淡，但轮廓与边界清楚，也是要考虑广义上讲的肿瘤范畴的，但这种大小与密度不算严格意义的肺癌，因为仍可能是肺泡上皮增生，连不典型增生也没到，当然不切除是没法证实的。右上斑点状病灶显然不像恶性的，一是多处点太又集中在相对较小的区域，二是密度过高，三是邻近胸膜也有异常显得像慢性炎。所以真正要担心并处理的目前只有左下主病灶。

（2）手术问题：左下病灶要切除，主要有三个不同的术式：一是楔形切除，由于病灶位置靠膈面，大概率从膈面能看到它，还是能够争取楔形切除的。但主要是密度高，浸润性癌考虑，楔形是否可行，不单要考虑是否符合目前诊断指南的精神，也要考虑是否临床发展变化的规律，楔切的效果是否能与叶切相当；二是肺段切除，这个位置如果做段切，基底段肯定是可行的，但段切也楔形的区别我一直认为只在于第12组淋巴结能不能取到从而送病理检查，若事实上该组淋巴结阴性，则楔形与段切没有效果上的差别，如果事实上该组淋巴结阳性，已经有转移，则段切也并不合适；三是肺叶切除，当然这是指南上说的早期肺癌的标准术式，肯定是最为合乎指南精神的，切了再后面发生转移复发也没有什么可后悔的。但如果事实上肿瘤是局限于患处，尤其这种位于外周能楔形切除的，切了肺叶我总觉得是可惜的。对于此例来讲，我的想法是：病灶2025年4月的与2022年10月时相比虽有进展，但肯定说不上很厉害，所以恶性程度应该说不上很高，否则若是分化很差或小细胞肺癌之类的，早就广泛转移或明显增大了。而且PET也没有提示代谢增高幅度很高或肺门纵隔淋巴结有转移，远处更是没有转移的依据，也就是说影像的检查上已经到顶的检查手段也没有发现确切的转移。所以我倾向楔形切除加淋巴结采样。

4、最后结果：

杭州市第一人民医院叶建明团队为其进行了单孔胸腔镜左下叶部分切除加淋巴结采样：

胸膜有皱缩，标本的收缩力较影像上看明显得多，质较硬，肉眼看出是恶性的。

剖面灰白，显得有点湿润，病灶大小还没有指甲盖大。

术中快速切片示浸润性腺癌。

术后第1天拔胸管，第2天拍的胸片就是上面这样子，左肺根本没有什么损失，如果不是胸壁有点积气，哪看得出手术过？

常规病理出来有些意外：高危亚型占到20%，好在贴壁仍有10%。累及胸膜PL1，见到脉管侵犯。淋巴结采样是阴性的，未见气腔播散。

（二）实性结节考虑肺癌是浸润性是否可以不做肺叶，只做亚肺叶切除或者只做楔形切除

1、我们先来看2024年版中华医学会肺癌诊疗指南是这样表述的：

解剖性肺叶切除：

解剖性肺叶切除仍是标准术式（1类推荐证据）。LCSG821前瞻性研究结果显示，T1期肺癌肺叶切除的局部复发率明显低于亚肺叶切除，生存率显著高于亚肺叶切除，因此，目前早期肺癌的标准术式仍为解剖性肺叶切除（1类推荐证据）。

肺段切除：

CALGB140503研究：对于外周型、长径≤2 cm的NSCLC，在证实了肺门和纵隔淋巴结阴性后，亚肺叶切除5年无病生存率和5年生存率与肺叶切除相似，肺功能保留较之肺叶切除略有提高。

JCOG0802研究：对于外周型、长径≤2 cm、薄层扫描CT上实性成分占比（consolidation tumor ratio，CTR）＞0.5的NSCLC，无复发生存肺段切除与肺叶切除无显著差异，总生存肺段切除优于肺叶切除。

JCOG1211研究：长径3 cm以内、CTR 0.5以下的磨玻璃影（GGO）为主的ⅠA期肺癌行肺段切除的疗效，结果显示患者的5年无复发生存率和5年生存率均达到98%。

楔形切除：

JCOG0804研究：对于长径≤2 cm、CTR≤0.25的早期肺癌，手术方式以楔形切除为主（82%），非浸润性肺癌占97.7%，5年无复发生存率达到99.7%，且无局部复发事件。

CALGB140503研究：亚肺叶切除组中肺楔形切除占比近60%，亚肺叶切除组5年无复发生存率和5年总生存率与肺叶切除组差异均无统计学意义。故在肺门及纵隔淋巴结评估阴性的情况下，肺楔形切除可以用于外周型肿瘤长径2 cm以内的NSCLC。

亚肺叶切除术可适用于以下情况（1类推荐证据）：

（1）对于外周型、T1a～b、N0的含有磨玻璃成分的非小细胞肺癌，应强烈考虑进行亚肺叶切除术，首选肺段切除术；

（2）对于外周型、T1a～b、N0但是肺功能储备差或者存在其他重大合并症不适宜进行肺叶切除术的高危患者，推荐楔形切除术，其次考虑肺段切除术。

我总结一下，意思应该是：

（1）早期肺癌的标准术式仍是解剖性肺叶切除（也就是说只要是肺癌，切肺叶都是符合指南精神的）；

（2）外周型不大于2厘米，淋巴结阴性情况下，亚肺叶切除（其中60%是楔形切除）与肺叶切除效果相似；

（3）外周型不大于2厘米，实性成分占比大于50%的肺段切除与肺叶切除效果相似；实性占比不大于25%的楔形切除效果优秀；

（4）大小在3厘米以内，磨玻璃成分占比50%以上的肺段切除效果也是优秀。

今天分享的这个病例如果去对照指南的表述，我们发现JCOG0804、1211都是不符合它们说的内容的，但符合JCOG0802里说的实性占比大于50%，可此研究是说肺段切除与肺叶切除效果无差异，总生存肺段优于肺叶。但在CALGB140503研究中，表面对于外周型、长径≤2 cm的NSCLC，在证实了肺门和纵隔淋巴结阴性后，亚肺叶切除5年无病生存率和5年生存率与肺叶切除相似。而这里所说的亚肺叶切除，60%是实施的楔形切除，而且没有提出磨玻璃成分的占比，只规定直径不大于2厘米，且证实肺门和纵隔淋巴结阴性。那么淋巴结又如何证实阴性呢？指南上的表述是：Ⅰ～Ⅲ期肺癌在术前规范纵隔分期未发现淋巴结转移（PET-CT或EBUS、纵隔镜检查阴性）的前提下，淋巴结清扫较采样并未明显升期或带来术后生存优势，但术前仅行常规影像分期（未行PET或EBUS、纵隔镜分期）者，仍推荐行淋巴结清扫（1类推荐证据）。按这个意见，显然如果做了PET-CT阴性或EBUS、纵隔镜检查阴性就是认为是规范的纵隔分期未发现淋巴结转移。所以按2024年中华医学会肺癌诊疗指南来讲，此例在PET分期淋巴结阴性的前提下，亚肺叶切除（包括楔形切除）也是符合指南精神的。

2、再来看《肺结节多学科微创诊疗中国专家共识》：

在《肺结节多学科微创诊疗中国专家共识》中对于这个大小与密度的结节的表述是这样的：对位于肺外1/3、直径≤20 mm、实性成分≥5 mm的PSN首选肺段切除加肺门和纵隔淋巴结清扫；当出现切缘不足或淋巴结转移时，应进行肺叶切除（1A类证据，Ⅰ级推荐）。

3、再看《直径≤2cm 肺结节胸外科合理诊疗中国专家共识（2024）》：

在《直径≤2cm 肺结节胸外科合理诊疗中国专家共识（2024）》中，对于此灶结节的推荐如下：（共识22）对直径≤2 cm、CTR>0.5，可选择肺段切除术或肺叶切除加肺门和纵隔淋巴结清扫(ⅡB)。

也就是说位于肺外周1/3、直径≤20 mm的结节若是肺癌，按指南标准的术式是肺叶切除加淋巴结清扫，但专家共识中推荐可以肺段切除，指南表述中则是亚肺叶切除也是可以选择的，指南依据的临床研究则是其中60%的比例是楔形切除的情况下，亚肺叶切除与肺叶切除效果没有统计学差异。

（三）叶建明个人对于能楔形位置的早期肺癌肺段切除还是楔形切除的思考

先来看指南上说的各期肺癌的预后情况：

我之前一直想不明白，为什么术后病理分期是早期的患者，仍只有75%的五年生存率。后来通过不断的病例分析与总结，有个想法越来越强烈，那就是“真早期与伪早期”的考虑。对于查出来的肺癌是不是早期是关乎预后最重要的因素，其他怎么基因突变呀、淋巴结情况呀、手术方式呀、生活中的注意事项呀，或许都是次要的因素。虽然从目前的理论上来看，是取决于TNM分期。但TNM分期真的就能反应机体肿瘤的事实情况吗？这是关键！该分期最主要从肿瘤大小（T分期）、淋巴结有无转移（N分期）以及有无远处转移（M分期）三个方面来界定。那么，此分期中的早期，比如肿瘤大小在3厘米以内、淋巴结采样或清扫阴性、相关检查远处没有转移，是不是就是真的早期呢？按病理分期当然是早期，那么进行了手术切除，按理说肿瘤在局部，没有淋巴结与远处转移，又手术完全切除了，切缘阴性。怎么可能再转移呢？癌细胞是从哪里、以什么途径去到全身的呢？因为转移的方式包括：1、直接侵犯：术中并没有侵犯呀；2、淋巴转移：清扫的淋巴结均阴性的呀；3、血行转移：术前全身检查评估都没有转移的呀；4、种植转移：术中胸膜上也没有病灶呀；5、气腔播散：播到同叶，已经被切除，也不可能播到颅内、对侧肺或远处脏器去呀。无法解释得通！显然是因为手术时已经存在“微转移”！就是说目前的检查化验手段无法查出来肿瘤虽小，淋巴结阴性，影像检查没有远处转移，但事实上已经扩散出去了。种子已经撒下，只要条件合适，它就发芽了！我称这些病人为“伪早期”。而相对应的，事实上确实还没有转移的，切了就是治愈，也就是5年、10年后仍无复发转移的，这些患者是“真早期”。如果从逻辑上我这样理解是对的，那么现在临床上的早期肺癌就是分为真早期或伪早期。

我们不要循证依据，只要从逻辑上来推理，应该就是：如果没有转移的真早期肺癌，楔切就够了，原发病灶切了就是治愈；如果存在微转移的肺癌，即便病理分期是早期，那也是伪早期，真正的事实上的分期是4期（因为已经存在血行微转移），切肺段或者肺叶同样不能治愈，这些也说是肺癌诊疗指南中所谓的1A期中没有达到五年生存率或无复发生存的群体。这可以完美解释早期肺癌不能达到100%五年生存率的问题，也能解释化疗总体只提高5%的五年生存率的问题，也能解释术后说是早期肺癌为何仍会复发转移的问题，也能解释为什么目前所说的肿瘤转移途径都排除了还会复发转移的问题。

所以我一直强调主张尽量楔形切除治疗早期肺癌的理念：只要切缘阴性，在事实上没有气腔播散、同叶肺内转移的情况下，进一步切肺段或肺叶在控制肿瘤方面能有什么用呢？而若已经纵隔淋巴结转移，就可能已经存在影像不可见、临床无法检测出的微转移，多切局部的肺组织同样起不到阻止肿瘤向全身扩散的作用。

（四）术后常规病理出来是低分化或含高危因素时，要升级手术吗？

是否要升级手术，我想我们要看升级后的获益与弊端怎样的权衡。人生的每一步选择，哪有100%，连中日友好医院的董小姐这样的背景，都能出现这样的意外，何况我们凡人。若按我前面的阐述，病灶本身切除后的病理是低分化，含高危亚型或高危因素，但仍可分为事实上的“真早期”和事实上的“伪早期”。

假定是真早期，当然切了就是已经治愈，不会复发转移，那么再升级手术并切除肺叶，除了增加创伤与影响生活质量以外并没有带来任何益处；

假定是伪早期，已经存在血行微转移，切再多也不能变为真早期，所以升级手术切除肺叶，除了增加创伤与影响生活质量以外也不能带来益处；

假定事实上同叶内已经有血行或气腔播散或淋巴道的转移，而又确定没有他处的转移，这时候切肺叶显然是获益的。但逻辑上来讲，这种可能性我是认为微乎其微。从血行转移途径来说，既然已经入血，且经历全身的血液循环，肿瘤只在同叶不到他处去？这无法相像的。同理淋巴结转移也是这样，毕竟血液与淋巴液的循环每天都不知道多少个来回走遍全身；气腔播散，癌细胞会跳远？切缘阴性情况下，它跳个几厘米到远点的小气道里面去？转移途径中的直接侵犯与种植转移也更解释不通。就如胸膜侵犯的情况，我们怕胸膜侵犯一是怕胸腔种植转移，二是怕靠近胸膜淋巴结管网更密集，容易转移。就如前面所说，若已经种植，多切何益？若已经经淋巴道或血行转移，多切何益？所以外科手术的多切并不能从逻辑上来讲能获得确切的益处。可以升级手术被切除整个肺叶，带来的机体创伤与术后生活质量的影响却是实打实的。

也就是说，升级手术是“以确定性的创伤代价换取不确切的获益”。如何选择，在于你自己的把握！

（五）若不升级手术又害怕转移复发，怎么办？

真早期不会有问题，但关键是谁也不知道到底是真早期还是伪早期。但通过以上的分析，我的观点是：真早期不需要术后升级也不需要术后辅助治疗，伪早期则也不需要升级手术但可能会在往后数年内发现转移后需要辅助治疗或按晚期肺癌治疗。那么我们如何防范于未然，尽可能改善预后呢？伪早期要治愈反正不可能，但也要延缓其发展，提高其疗效。个人以为下面的措施可以考虑：

1、完善基因检测与MRD检测：这样做的目的是手术标本新鲜，检测准确性高，为后续万一复发转移时提供后续治疗时方案选择的依据。而MRD的检测阴性至少可以从心理上让自己更安心，监测MRD也使伪早期患者能在一定概率范畴内早于影像学发现转移的证据，为及早干预或制定更具个性化的随访提供依据；

2、术前没有完成PET检查的，可以考虑在术后3-6个月完善一次PET检查：这一方面是看有无转移灶，另一方面也是阴性结果时提升自己的信心，让焦虑不安的心情有个安放的地方；

3、制定相对于普通早期肺癌稍积极的随访策略：比如本来中高分化的早期肺癌，半年复一次的，此灶患者则可以2年内3-4个月复查一次，2年后4-6个月复查一次。当然不是说每次都得增强CT或PET-CT，具体项目仍可个性化一些；

4、中医中药的治疗在术后扶正固本与增强免疫力抵抗力的方面可以较一般早期肺癌术后患者相对积极点：有没有用不知道，但万一有点用呢！

来源：两性生殖健康大全