摘要：作为同时具有旋转和滑动功能的颌面部人体结构，颞下颌关节（Temporomandibular Joint，TMJ）易受到局部或全身性因素的影响而发生器质性病变或功能失调。

作为同时具有旋转和滑动功能的颌面部人体结构，颞下颌关节（Temporomandibular Joint，TMJ）易受到局部或全身性因素的影响而发生器质性病变或功能失调。

关节盘是位于颞骨关节窝与髁突之间的纤维软骨，其功能为减少摩擦、吸收压力以及维持关节稳定，是颞下颌关节行使功能的重要组成部分。关节盘必须保持正确的形状和位置。

一旦关节盘失位，就可能会导致盘后组织变形，进而发生关节结构紊乱。

颞下颌关节紊乱病（Temporomandibular Disorders，TMD）是一组累及颞下颌关节复合体、周围肌肉、骨骼与神经的疾病。关节盘移位（Disc Displacement，DD）在TMD患者中占30%~60%，其病理特点主要为关节盘位置异常、关节结构损伤以及软组织炎症反应等。

尽管关节盘移位可以向任意三维方向进行，但临床上最常见的还是关节盘前移位（Anterial Disc Displacement，ADD），并根据开闭口位时盘髁关系能否复位到生理结构可分为可复性前移位（Anterior Disc Displacement With Reduction ，ADDWR）与不可复性前移位（ Anterior Disc Displacement Without Reduction，ADDWoR）。

TMJ功能的维持离不开关节盘的形态完整和位置稳定。

ADD的发展是一个渐进过程，表现为关节盘形态的演变、盘后附着的伸展，以及关节内摩擦的加剧， 最终导致关节盘丧失自我定位功能，并向前内方病理性移位，通常这一过程伴随着关节盘的损伤，这种损伤往往始于细胞水平，其组织特性揭示了关节结构的变化。

关节盘的退行性变化涉及胶原网络和蛋白多糖的水解，因此早期识别该现象有助于诊断关节盘退行性变。关节盘退行性变与关节盘移位关系密切，因此对关节盘退行性变的量化评估能有效预测关节盘移位的早期发生。

ADDWR阶段，闭口位时髁突位于关节盘后带后方，张口位时髁突与关节盘发生短距离滑动，形成正常的盘髁结构关系，然而在ADDWoR阶段，关节盘彻底失去定位能力，导致髁突向前运动受限且位于关节盘后组织下方，压迫盘后组织形成盘后附着炎，进而发展成骨关节炎导致关节组织破坏。

ADDWoR阶段通常由ADDWR阶段演变而来，并且前移位的关节盘所受的最大压力会从中间带转移至后带。

研究发现ADD患者髁突形态、髁突位置以及关节间隙较正常患者发生了显著改变（P﹤0.05）。

ADDWR组与ADDWoR组患者关节前间隙显著增大以及后间隙显著减小，此关节间隙特征性变化通常预示着关节盘前移位的发生， 但ADDWoR组关节前间隙增大程度不及ADDWR组，这可能是因为正常关节盘后带位于髁突顶处，当关节盘前移位处于可复性阶段时，关节盘后带从髁突顶前移至关节腔前间隙处导致关节前间隙增大、髁突被迫向后移位。

但当关节盘前移位病情进一步发展至不可复性时，关节盘进一步前移至双板区代替关节盘后带位于关节腔前间隙处时，此时关节前间隙不再增大甚至小幅度减小，髁突逐渐恢复至关节窝中心处。

此外，ADDWR组与ADDWoR组患者右侧关节还存在髁突内间隙及髁突中间隙的显著减小（P﹤0.05），这可能与关节盘冠状向移位有关。

研究发现ADD患者髁突在关节窝中明显病理性后上移位，并且后移距离约为上移距离的2.4倍。

研究发现存在关节症状的患者常出现髁突后移位，因此髁突后移可作为识别ADD的标志，进一步研究发现虽然关节盘移位可以导致髁突位置与关节间隙的改变，但这取决于关节盘移位的方向和范围。

颈椎疼痛与颈椎功能障碍常作为TMD的并发症状出现。尽管TMD的发病原因尚未完全阐明，但现有研究表明头颈部姿势可能与其发病过程有关。

TMD患者在屈伸肌耐力测试中表现出颈屈肌和颈伸肌的耐力减弱，同时伴有颈部活动受限与颈椎疼痛的症状， 相关文献表明头颈部前倾或颈椎姿势异常会恶化TMD患者的关节治疗效果。

随着颈椎活动度的增加，TMD患者的关节功能显著改善、关节疼痛明显缓解，反之亦然。上述文献研究结果提示颈椎姿势异常可能是TMD的一个相互作用的重要风险因素。

尽管颈椎姿势前倾与ADD之间的因果关系尚不明确，但颈椎姿势评估在 ADD患者的预防和治疗策略中具有重要价值。目前，ADD患者颈椎姿势变化的相关研究较为匮乏。众所周知，TMD与CSD紧密相关。颈椎姿势可作为ADD的临床预测指标。

分析ADD患者的影像学资料后发现ADD能显著影响颈椎姿势，并且ADDWoR患者的上颈椎前倾最为明显。

研究ADD患者后也得出类似结论，即ADDWR和ADDWoR患者均表现出上颈椎前倾。有学者认为髁突在关节窝中的位置变化可能会影响患者的头颈部姿势，而有学者则认为ADD不仅与头颈部姿势相关，还与整个身体姿势链都存在着密切联系。

异常伸展的颈椎姿势可能会促进ADD的发生，异常颈椎姿势可能是ADD 的病因之一。有学者研究发现下颌位置与头颈姿势密切相关。导致上下牙列咬合关系错乱的主要原因是下颌位置异常。

有学者调查发现颈椎前倾姿势对青少年的颅颌面生长发育存在较大的影响，其与下颌后缩之间存在紧密的相关性。有学者研究发现颈椎前倾姿势可能会导致青少年颅颌面发育异常并使下颌后下旋转。

相对于上颌牙列，下颌牙列被迫位于后缩的位置，长期以往将导致颈部肌肉的异常活动增加，从而诱导ADD 的发生。前倾伸长的颅颈姿势会直接破坏颈部肌链的平衡，导致颈部肌肉特别是胸锁乳突肌的非生理性活动增加，进而导致咬合不正以及关节结构稳定性变差，从而诱发ADD。

关节盘前移位可能会导致颈椎前倾姿势，这可能与ADD患者上气道大小受限以及颈部区域疼痛有关。气道充分性的改变会引起神经肌肉的反射，从而导致颈椎姿势的改变。

横断面研究发现矢状向为骨性Ⅱ类、垂直向为高角的患者，其关节盘移位的发病率以及关节症状的严重程度均显著增加，即骨性Ⅱ类高角错畸形患者存在较高的概率发生严重的关节盘移位。

由于青春期女性患者是罹患ADD的高危人群，并且此类患者正处于颅颌面生长发育高峰期，因此更容易形成下颌后缩的骨性Ⅱ类错畸形。反过来，这可能会减小或限制保持在同一颈椎姿势位置下的上呼吸道空间。有学者研究发现Ⅱ类错畸形患者上气道的口咽段体积较正常人显著减小。

有学者则研究发现关节盘移位会直接降低关节盘的活动性，这一定程度上限制了张口生物力学，因此 ADD患者为防止上气道受压所引发的呼吸不畅或呼吸困难，颈椎被迫伸展来姿势性代偿呼吸道空间受限。进一步研究发现除体积受限外，ADD 患者还呈现上气道三维尺寸上的减小。

已有研究表明头颈部姿势伸展最终会影响到上气道容积或通气功能。因此ADD患者可能是因上气道大小受限，伸展延长的颈椎姿势是保持口咽气道畅通和维持上呼吸道空间的生理性适应代偿的保护性反应。

此外，ADD患者颈椎前倾姿势可归因于外周和中枢神经的敏感化以及主观上颈椎痛觉的增强。三叉神经和颈髓传入神经在三叉神经脑干核束的汇聚效应可以解释这点。

颌面部的痛觉感受器可以扩散疼痛区域，以牵涉性疼痛的形式传递至颈部区域。

过度伸展的颈椎姿势如超出生物学限度，拉伸的颈部肌束包膜韧带会降低神经末梢疼痛阈值，这可能会加深咀嚼肌筋膜和颈部肌筋膜的疼痛，因此ADD患者常表现出颈椎姿势过度伸展来延缓和降低痛感。

关节盘前移位患者双侧颞下颌关节形态与位置不完全对称，但关节盘位置正常者双侧颞下颌关节形态与位置基本对称。

关节盘前移位显著减小了髁突前后直径及关节后间隙、增大了关节前间隙，关节前间隙增大程度不可复性不及可复性关节盘前移位，关节盘前移位并未对关节窝的大小产生明显的影响。

关节盘前移位患者的颈椎姿势显著增大，增大程度与其关节盘移位的发展阶段密切相关。

来源：Mr王医学科普