损伤控制骨科在脊髓损伤有什么影响？手术选择是什么？

摘要：脊髓损伤的救治已经从全面救治向损伤控制转变，原因是脊髓损伤后引起一系列创伤性病理生理学反应，对脊髓产生继发性损伤，而早期全面救治无疑是对受伤脊髓的第二次打击。

脊髓损伤的救治已经从全面救治向损伤控制转变，原因是脊髓损伤后引起一系列创伤性病理生理学反应，对脊髓产生继发性损伤，而早期全面救治无疑是对受伤脊髓的第二次打击。

脊髓损伤实行损伤控制可有效避免创伤性炎性反应，从而避免二次打击，随着损伤控制骨科理念在脊髓损伤中研究的不断深入， 手术的方式和手术时机的选择也发生了转变，但仍未达成一致性意见。

损伤控制（damage control）治疗理念起初是应用于腹部严重创伤，尤其是合并血流动力学不稳定的患者。相对于早期全面处理（early total care,ETC）治疗理念而言，多数学者认为严重腹部创伤患者生理条件已达极限，如果早期进行确定性手术可对患者造成第二次打击。

近年来，随着车辆的大幅度增加，事故的发生率有增无减，事故造成的创伤表现出高能量致多发伤、多发严重骨折的特点。随着损伤控制治疗理论的不断发展，DCO的概念于上世纪90年代被提出，DCO已成功应用于长骨骨折及骨盆骨折的的治疗。

近几年损伤控制在脊柱外伤中的应用也得到一定发展，外伤后维持脊柱稳定性的概念虽然已经建立，但是，急性脊柱外伤处理时，手术时机、方式的选择和手术范围仍存在争议。

研究表明，脊柱外伤早期手术可以有效降低患者并发症的发生率和死亡率，但也有研究表明，对血流动力学不稳定的骨折患者过早手术容易导致不良后果。

因此，手术时机的选择至今仍未确定，首先是控制出血，并确认是否存在致命性损伤并给予相应处理；其次是关节脱位和重要骨折部位的修复及开放性骨折的清创；最后是待患者生理功能稳定后进行确定性手术。

随着DCO在脊髓损伤中研究的不断发展，安全、早期手术处理多发伤合并脊柱损伤的概念已建立。对于患者及其家庭而言，脊柱外伤合并脊髓损伤可能带来一系列医学和社会方面的不良后果。

脊髓损伤可引起机体一系列创伤性炎性反应，包括机体生化改变、电解质流失、血管损伤致脊髓局部缺血、血管痉挛、低血压、组织水肿、氧自由基形成、钙离子内流、儿茶酚胺和细胞因子的释放等，从而进一步导致细胞凋亡。

临床研究表明，损伤的严重性与脊髓受压的持续时间密切相关。因此，早期手术重点是脊髓减压，避免引起创伤性炎性反应。

有医疗机构采用两步法处理急性脊髓损伤：第1步是胸腰椎骨折的后路内固定和颈椎骨折的暂时halo环胸部支架外固定；第2部是待生理条件允许时进行前路重建和复杂固定。

这种处理方法的好处是，为保证患者的病情恢复、选择最佳的手术方案和有经验外科医生的处理留取一定时间，并且有效避免创伤性炎性反应的发生。虽然第1步后路内固定和颈椎支架外固定具有损伤小、操作时间短等优点。

因为此时伴有较严重的其他损伤，外科处理需要较长时间，已对机体产生“二次打击”，此时若再行脊柱固定术极有可能并发全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）而威胁生命。

由于开放性脊柱损伤多数是由枪伤、刀刺伤所致的穿透性损伤，此类损伤常伴有其他器官和重要结构的损伤，因此，脊柱开放性损伤处理的重点是对生命产生严重威胁的重要结构的处理。

脊柱开放性损伤早期手术探查很有必要，不仅可以发现损伤的情况，还可以就重要结构的损伤情况进行一定程度的修复，以减轻损伤对生命的威胁。颈椎损伤要警惕进行性血肿和血气胸的发生，一旦发现，必须立即处理。

对主要出血血管进行结扎或填塞压迫止血后并未关闭伤口，而是将患者送入ICU进行复苏，并应用血管造影监测血管是否继续出血，对继续出血血管及时行栓塞术止血，术后第二天对患者进行进一步手术并关闭伤口，患者恢复良好。

DCO救治颈椎刀刺伤致完全性四肢瘫痪的患者，因患者合并食管窦道和凝血功能障碍，对重要出血血管结扎后接着对伤口暂时关闭，但并未修复食管，随后转入ICU，当患者血流动力学稳定后则对患者进行确定性手术，最终患者神经功能得到部分恢复，由完全四肢瘫转变为不完全性四肢瘫。

但常规椎板切除术因会造成脊柱不稳定和神经功能的进一步恶化，并未得到广大学者支持。

同样，对于枪伤患者早期取出弹片仍需慎重，有文献报道了在T12水平以下取出弹片神经功能得到一定程度恢复，但T1-T11水平的神经功能恢复的情况尚未报道。

弹片留在体内致神经功能恶化的案例也有报道，且潜伏期最长达15年， 因此建议对于体内留有弹片的患者必须坚持随访，一旦发现有恶化的迹象应考虑取出。

在普遍认为受伤后到手术前的这段时间和脊髓受伤的程度是影响预后的重要因素的同时，考虑到脊柱外伤后对神经功能预后的影响，脊柱外伤最佳手术时机的选择仍未达成一致性意见，对此，不同学者发表了不同的看法。

急性颈椎损伤患者应迅速行脊髓减压，尤其在不完全截瘫患者中早期积极行脊髓减压有利于受损的神经功能恢复。在颈椎脱位 72h内行脊髓减压同样收到较好的效果。

早期行脊髓减压符合生理学原理，但在神经功能恢复上还缺少强有力的证据，因此，需要进行前瞻性随机试验进一步研究颈椎外伤手术方式和时机的选择。

胸椎外伤的机制、部位和神经损伤的程度与范围不同，处理方案也不同。胸椎的损伤一般都是暴力所致，因此，常伴其它脏器损伤，如肺挫伤、胸髓损伤导致的相应神经损伤等。

有些学者报道对完全性胸髓损伤的患者立即行脊髓减压神经功能仍很难恢复，而且早期手术还可以引起肺窘迫、出血和感染，因此，胸髓损伤对不完全瘫患者行早期脊髓减压和内固定可以促进损伤的神经功能

脊髓损伤因为常由高能量所致，所以常合并其他脏器和器官的损伤，因此可导致脊柱手术时间较长。由于短期内严重威胁生命，治疗的时间窗常常较短。

由ETC向DCO治疗策略的转变得益于机体创伤后病理生理机制和免疫反应研究的重要进展，外伤容易导致SIRS，且随着抗炎介质的过度释放，机体又会出现代偿性抗炎反应综合征（CARS）,导致免疫功能瘫痪，最终引起多器官功能障碍综合征（MODS），这已成为脊髓损伤患者急性器官衰竭及早期死亡的重要原因。