摘要：患者、医疗机构、医保支付方多方共赢的不可能三角在“橡树街健康中心”找到了可能。这一基于社会价值和商业价值双赢的模式也得到投资机构认可，橡树街健康中心被百亿美元收购。

患者、医疗机构、医保支付方多方共赢的不可能三角在“橡树街健康中心”找到了可能。这一基于社会价值和商业价值双赢的模式也得到投资机构认可，橡树街健康中心被百亿美元收购。

美国这家成立于2012年的基层连锁诊所机构Oak Street Health Inc从成立之初就颠覆了传统的治已病、按医疗服务收费的模式，其通过主动干预和早期管理慢病，体系内医疗机构整合联动，降低昂贵急诊需求，通过降低患者住院率为保司节省费用，转化为自身盈利增长，患者越少生病他们盈利越多。

这一基于社会价值和商业价值双赢的商业模式探索中，实现了患者、医疗机构、和医保支付方三方共赢，实践当中取得了令人惊喜的结果，在橡树街健康管理的患者中，平均患者花费显著低于传统医疗体系的成本（约为65%~75%），与联邦医疗保险 (Medicare) 基准相比，该公司已将患者入院率降低了约 51%，并将 30 天再入院率降低了 42%，急诊就诊率降低了 51%，抑郁症状减少43%，患者满意度高达90%以上。这些成绩让其于2020年成功上市，并在2023年以106亿美元的价格被CVS Health 收购。

当前国内正在推行的紧密型医共体建设，本质上是让局部区域内医疗机构抱团共同从预防、治疗到康复共同协同，让辖区内群众少生病、少住院、更加健康，从靠医疗服务收费，转向重预防，从而实现医保资金结余，医保资金结余越多，医疗机构分到的结余资金越多，这与橡树街健康的模式十分相似。这种情形下基层社区卫生机构、诊所、村卫生室等作为紧密型医共体的一员，或许能从橡树街健康的发展过程中得到一些经验启示。

患者、机构、支付方共赢的商业模式

橡树街健康中心这一商业模式有发展空间源于奥巴马政府推动的4.1万亿美元美国医疗体系大规模改革的一部分。核心是与 Medicare 商业保险计划 (主要是 Medicare Advantage 计划) 签订风险合同，Medicare向MA计划支付的款项基于参保人的风险评分。计划每月根据每个成员获得“按人头付费”的款项。风险调整基于CMS的层级条件类别模型(HCC)，该模型根据参保人的临床状况的数量和严重程度调整对MA计划的支付。风险调整数据基于提供者提交的Medicare索赔数据计算得出，其中包括患者的诊断。

每月按人头收取一笔固定费用，无论老人实际的医疗开支是多少针对患有严重疾病的人群，联邦医保会向Medicare 商业保险公司，支付更高的人头费。其理念是向医疗机构和医生支付固定报酬，以保证患者健康并降低医疗成本。如果机构成功，他们就能省下这笔钱转化为自身利润。如果医生失败，他们就要承担超支的责任。这一风险机制使医疗机构、支付方、患者利益一致，医疗机构为了节省医疗开支，机构为赚取收入和盈利，必须让管理的患者保持健康、减少生病住院。

目前以这种商业模式运营的医疗机构不仅仅是Oak Street Health Inc一家，还有Cano Health、ChenMed等连锁诊所也基于上述医疗模式开展业务。这些医疗机构都面向美国医保计划Medicare覆盖的高龄老人，而高龄老人往往患病风险高，且护理缺乏协调性，预防性医疗服务不足，对健康和成本有着很大的挑战。如过多年纪较大、病情较重的患者需要专科医生的大量照护则无法控制医疗成本，从而损害其利润。

目前，Oak Street Health 在全美拥有 900 多家初级保健机构和 239 多家中心，遍布 27 个州。Oak Street Health是如何同时惠及患者、医疗服务提供者和付款人的？其核心逻辑还是重预防，创新护理模式，为患者提供全面的预防性护理，包括个性化健康计划、综合健康服务以及教育和社交活动，以支持患者的整体健康和福祉。从而实现患者健康少生病、降低住院率，降低医疗成本，而节省的医保资金转化为自身盈利的一部分。

深耕社区老年患者的医疗服务模式

美国老年人的健康状况堪忧。2016年，美国老年人口迅速增长，婴儿潮一代中最早出生的人(生于1946年至1964年)达到70多岁。2012年，超过三分之一的老年人符合肥胖标准，老年人患慢性病的患病率不断增加。在联邦医疗保险成员(65岁及以上公民)中，57%患有高血压，46%患有高脂血症，28%患有糖尿病，31%患有关节炎，28%患有缺血性心脏病，17%患有重度抑郁症。老年患者往往患病风险极高，而美国联邦医保很多医疗花费来自老龄患有慢性健康问题的患者，他们得不到很好的护理，最终会出现严重的医疗问题，带来很高的医疗花费。如何降低高额的医疗花费为Oak Street Health创造了巨大的市场机会。美国联邦医保愿意为患有严重疾病的高龄人群向 Medicare 商业保险公司支付更高的人头费。

精准聚焦高龄慢病患者。针对高风险患病人群，保险为每位患者每月约700美元固定费用--但作为交换，他们负责所有后续费用，例如急诊室就诊、住院或手术。Oak Street Health 精准聚焦这个群体（占其患者人数的71%，却贡献了高达98%的收入），如果能管理好，减少患者急诊、住院率，那其潜在的收益空间将很高。数据显示，在Oak Street Health管理三年以上的患者，其带来的月度经济贡献几乎是新患者平均水平的两倍。事实上其营收也逐年递增，在被收购前的2022年，Oak Street Health全年营收达到21亿美元，增长将近50%。

开在保健荒漠地区。橡树街的诊所往往是社区中第一家，有时也是多年来的第一家新企业。橡树街的第一家诊所于2013年9月在埃奇沃特开业，这是芝加哥北部的一个社区，那里有大量老年住房，其中16%的家庭生活在贫困线以下。第二家诊所不久后在波蒂奇公园开业，这是芝加哥西北部一个人口稠密的社区，那里13%的人口生活在贫困线以下。前两个地点有可用的房地产，其特点是城市人口相对密集，收入范围广泛。随后的网站更明确地针对“保健沙漠”，或病人很难找到医生的地区。例如，第六家诊所于2014年9月在Bronzeville开业，这是一个以非裔美国人为主的社区，被称为“黑人都会区”，62%的居民生活在贫困线以下。每个诊所的占地面积约为8000至12000平方英尺(见附件5)，可以服务2000至4000名患者。员工人数约为30至50人，尽可能从诊所的周边地区招募。

深度融入社区和患者的生活，从“就医场所”到“健康生活枢纽” 。Oak Street Health不仅仅是做一家医疗机构，而是一家集医疗、护理、社交一体的开放的医疗服务提供者。正如一位患者描述的那样，“诊所的环境看起来不像诊所。你无法区分工作人员和来访者。我在这里会见到喝咖啡或玩宾果和桥牌的人。这让我离开了家。在极端寒冷的天气期间，如橡树街诊所作为“老年人的温暖中心”开放。在炎热时期，诊所成为“空调室”。橡树街健康的网点诊所通常没有或只有很小的候诊室，大多数患者实际上是在一个大型社区活动室等待，这个活动室也向非橡树街诊所社区成员开放。

最有效的健康干预往往发生在诊室之外。在社区活动室，患者和其他人可以通过可用的计算机终端访问互联网，并参与日常教育会议和专注于艺术和休闲活动的社交活动。提供水、无咖啡因咖啡和茶。每个诊所的社区活动室都预订满了针对当地的活动。在很多社区活动室每月有超过500个预定活动，包括电脑课程、宾果游戏、老年人瑜伽、电影“之夜”)、医疗保险基础课程、尊巴舞和钩针编织等多样化的活动。据其研究数据，每月参加≥4次活动的老人，住院风险降低38%在社区厨房学习健康烹饪的老人，钠摄入量减少29%参与绘画/音乐治疗的患者，镇痛药使用量下降22%。

橡树街的诊所设有项目，旨在教育患者关于初级保健的价值，吸引患者到诊所就诊并与他们的临床医生保持密切联系。每个诊所都有一个“外展团队”，从诊所周围的社区中招募。橡树街的诊所提供门到门的交通服务，帮助患者到达其设施，为那些难以到达诊所的患者提供品牌化的亮绿色面包车。这些面包车分布在橡树街设有诊所的地区，其使用安排由区域调度员协调。

完善的专业的关怀团队。橡树街健康每个网点诊所都有一个诊所管理员，负责监督一个由“欢迎协调员”、转介专家、人群健康协调员和患者关系经理组成的小团队。每个诊所还有一个“外展团队”，由“外展助理”、“社区协调员”和“社区关系经理”组成，通过中心内和中心外的活动与社区接触。

多学科医疗团队的紧密配合。在大多数诊所中，有四个团队，每个团队负责400-500名患者。最初将患者分配到团队是随机的，但一些患者随后被转移到具有特定技能(例如严重伤口)的人员组成的另一个团队。每个团队通常包括一名初级保健医生(PCP)，他是一名通过认证的内科医生、家庭医生或老年病医生。其他成员包括一名执业护士(NP)、一名医疗助理、一名护理经理、一名注册护士和一名被称为团队“忍者”的诊所信息学专家。行为健康专家即持有执照的精神科社会工作者，在各个团队中共享，还有负责抽血的静脉抽血师。大多数诊所提供足科服务，这些服务也在初级保健团队中共享。

患者的分层级管理

患者的分层级管理。患者第一次与指定团队进行的90分钟的“欢迎访问”，团队成员进行旨在检测老年人常见问题的评估，包括抑郁症筛查工具、跌倒风险和健康状况的衡量。医生进行包括体格检查在内的评估，通常与患者进行40分钟的检查。在访问后，团队开会初步将患者分配到四个风险类别或等级中的一个，这些类别或等级包括良好、一般、严重和危急，基于患者数据和医生判断的组合。所有团队都向所有四个等级的患者提供护理。等级用于确定初级保健访问的频率和护理管理资源的分配。一般等级患者的访问频率是良好等级患者的1.5倍，严重等级患者的访问频率是良好等级患者的一倍，危急等级患者的访问频率是良好等级的四倍。最虚弱的4%患者被指定为“危重”，预计至少每22天就诊一次。护理团队专注于避免危重患者的急性入院和再入院。对“良好”级别的患者进行访问主要侧重于预防性护理。

技术驱动，降低医疗服务成本

橡树街的临床信息学和分析人员开发了一个包含患者数据库的IT平台，Canopy该平台整合了来自不同来源的所有信息，用于创建报告，以指导临床实践。老年医学评估、现有医疗记录和药房索赔的输出被输入到人口健康功能中，以创建登记册(即特定条件或需求的患者列表)、“待办”事项列表，以及指导团队在护理患者时使用的工具。

预约提醒和风险预测。通过短信、电话和应用推送多渠道提醒，根据患者喜好自动选择最佳联系方式。在医生端系统会利用数据分析和AI 算法，主动预测高风险事件，提示哪些患者重新入院的风险增加，错过预约，或患病并发症的风险增加。系统列出了某个特定日期由临床护理团队接诊的所有患者，帮助护理和临床医生为即将到来的病人访问确定护理方面的差距和其他优先事项。该系统已将爽约率降低35%，显著提高护理连续性。

技术驱动的患者参与，做实患者健康科普教育。橡树街健康运用创新技术提升患者体验，改善医疗效果。数字解决方案专为老年患者设计，临床医生可以利用这些数据采取预防措施，例如，在感恩节前几天给心力衰竭患者打电话，告诉他们周五办公室会开放，这样患者就知道他们不必去急诊科，鼓励患者避免食用高盐罐头食品。健康科普教育上为患者提供定制的在线和面对面课程，内容覆盖慢性病管理、营养指导和预防保健。数据显示参与者住院率降低22%，生活质量提高35%。

24小时一周无休全天候医疗咨询热线。所有通话记录集成至电子健康档案。此服务减少30%不必要急诊室就诊，提供独特的7*24h上门服务，并深度整合行为健康、姑息治疗和药学服务，据称能显著降低患者死亡率达26%。

Oak Street Health模式的中国启示

Oak Street Health模式本质上将医疗行业从“疾病治疗“的患者、机构、医生、医保支付间零和博弈，转变为”健康维护”多方共赢的持续正和游戏。

当前国内正在深化医疗体系改革，面对超过3亿的老龄人口未来巨大健康需求，同时也给医保资金提出巨大的挑战。如何确保老年患者更加健康，少生病、少住院，需要医疗服务模式的革新，需要医保学会为患者少生病，更健康买单。当然眼下国内正在推行的紧密型县域医共体建设正在从医共体向健共体转变，医保资金结余留用让医疗机构对让患者更健康也能赚到钱有了初步认识。美国Oak Street Health的实践为我们当前的健康服务创新提供了极具参考价值的范式，但其模式移植必须基于中国医疗体系支付结构及社会文化的深度重构。

支付端需要进一步改革和破局。医保需要学会为患者健康和少生病来买单，如何让更多的基层医疗机构转变医疗服务模式，从治已病转向治未病让患者更健康少生病、节省医保资金的同时自身也能实现商业价值，这需要医保支付端的进一步改革与突破。

从医疗机构端来看，我们不需要复制也不能完全复制Oak Street，但必须学习其底层逻辑：将老年人的健康视为可经营、可增值的长期资产，而非不断填坑的成本中心。

当然社会大众也需要改变自己对健康付费的认知。要让大众有习惯为健康预防定期付费的意识，有为治未病买单的意识，这样中国式价值医疗才算真正破茧。

参考文献：

《橡树街健康:初级保健的新模式》，哈佛商学院2020年春季基于价值的医疗保健交付强化研讨会

《Oak Street Health 宣布计划进入阿肯色州、爱荷华州、堪萨斯州和弗吉尼亚州》，BUSINESS WIRE

Oak Street Health 2022年财报

《“像 ChenMed 和 Oak Street 这样的连锁诊所改变了初级保健医生的薪酬方式。以下是他们应对昂贵专科医疗费用的方法》。Business Insider

《“网红”诊所的「银发」生意，估值百亿，拿下30+保险巨头》，艾年

来源：诊锁界