摘要：聚焦血液领域临床实战，直击诊疗核心难点！【通例协作】栏目以“真实世界病例”为切入点，精选复杂、疑难、罕见病例，通过「完整诊疗路径还原+多维度专家深度解谜」模式，为临床医生打造沉浸式学习场景。
本期，医脉通带来一篇由上海交通大学医学院附属瑞金医院李军民教授、李啸扬教授、陆海洋医生
分享的一例免疫组化ALK阴性、FISH检测ALK阳性的间变性大细胞淋巴瘤病例，以飨读者。病例回顾
患者基本信息
男性，67岁
主诉
右颌下肿块术后5年，大细胞转化半年。
现病史
患者于2012年5月无明显诱因下发现右侧颌下肿块，大小约2cm×3cm，无疼痛，无发热、消瘦、盗汗等。2012年10月31日至上海肿瘤医院行右面部肿块切除，术后病理提示：小B细胞性淋巴瘤。免疫组化：CD20（+），PAX5（+），CD43（+），CD23（+），Bcl-6（+），MUM1（+），CD10（-），CD3（-），CD5（-），cyclinD1（-），CD30（-），TDT（-），CD21（滤泡树突网）（+），Ki-67（约30%+）。全身CT示：两侧颈部及锁骨上多发淋巴结，右侧翼内外肌肉、右侧面颊部软组织增厚，符合淋巴瘤表现。骨髓检查未见骨髓浸润。予右侧面颊部病灶区放疗25次，放疗期间有贫血（Hb80～100g/L）。此后未定期复查。
2015年12月患者出现乏力，查血常规提示贫血，Hb49～60g/L，遂于我院门诊就诊。查铁代谢、叶酸、维生素B₁₂（-），Coombs试验（-），网织红细胞绝对值43.4×10⁹/L；网织红细胞百分比2.32%↑。2015年12月16日行骨穿，涂片示：髓片中淋巴细胞比例96.5%，结合形态符合淋巴细胞增殖性疾病。骨髓流式示：淋巴细胞中，CD19阳性细胞占89.3%。免疫表型：CD5（-），CD10（-），CD22（+），CD20（dim+），CD23（dim+），CD79b（dim+），CD25（-），CD11C（-），CD38（+），CD43（+），CD138（-），CD103（-），CD200（+），FMC7（-），κ轻链（-），λ轻链（dim+）。染色体：46，XY，11q-。骨髓活检示：淋巴细胞增殖性肿瘤。胸部CT示：纵隔、两侧腋窝、右侧心膈角区多发肿大淋巴结，两侧胸腔少量积液。B超示：双侧颈部、双侧锁骨上淋巴结显示，双侧腋窝淋巴结肿大。2016年1月29日、3月8日、4月20日、5月20日行4次FCD方案化疗（氟达拉滨44 mg qd 3d，DXM 20 mg qd×4d，CTX 440mg qd×3d）。一疗程后贫血即基本纠正。2016年7月7日行中期评估，全身增强CT提示病灶明显缩小，骨髓微小残留病灶0.85%；评估后考虑治疗有效。2016年8月13日、9月14日再次FCD方案化疗2疗程（剂量同前，共6疗程）；终期评估提示疾病稳定。
2017年4月起，患者无明显诱因下出现左侧咽痛，不伴有吞咽痛，无呼吸困难等不适，伴有进行性加重的腰背酸痛及下肢无力。起病3日后反复出现发热，最高体温40℃，伴食欲下降。患者于我院门诊就诊，考虑“急性化脓性扁桃体炎”，先后以“青霉素、甲硝唑、头孢米诺钠”抗感染治疗，患者发热及咽痛缓解。2017年7月起，患者无明显诱因下再次出现咽痛及反复发热，最高体温38.8℃，伴咳嗽、白痰，再次就诊于我院。查体：左侧扁桃体I~Ⅱ度肿大，表面可见黄白色假膜样物，予“头孢呋辛、甲硝唑”静滴治疗6天后，咽痛缓解，但仍有反复发热，腭扁桃体表面仍可见黄白色假膜样物。遂收住我院耳鼻喉科，2017年7月7日全麻下行左侧扁桃体切除术。术后病理示：“左侧扁桃体肿物”B细胞源性淋巴瘤，尽管结合其免疫表型及基因监测结果，但仍难以完全确定其具体组织学类型，较倾向为经典型霍奇金淋巴瘤，但需与弥漫性大B细胞淋巴瘤鉴别。免疫组化示：CD79α（+），CD20（+），CD3（-），CD5（-），CD10（-），Bcl-2（-），Bcl-6（-），CD56（-），CyclinD1（-），MUM-1（+），PGM-1（组织细胞+），CD21（-），CD23（-），AE1/AE3（上皮细胞+），Ki-67（约70%+），c-myc（散在+），ALK-1（-），CD30（部分+），CD2（+），CD7（-），EMA（上皮+），CD15（-），PAX5（-），BOB-1（弱+），Oct2（+）。EBV原位杂交结果：EBER（+）。基因检查：B淋巴瘤克隆基因重排（+）。2017年8月18日，PET/CT示：前上纵隔、胸主动脉近膈肌、脊柱旁、腹主动脉旁、左侧骼动脉旁多发肿大淋巴结，部分融合成片，代谢显著增高，结合病史考虑淋巴瘤浸润；右侧颌下淋巴结显示，代谢不高，淋巴瘤浸润待排；脾脏形态稍大，内见多发高代谢灶，结合病史考虑淋巴瘤浸润，扁桃体术后；左侧少量胸腔积液；肝脏形态稍增大；双侧肾上腺增粗，代谢稍高，建议结合内分泌检查；右肾囊肿，左肾小结晶，T121、L3~4压缩性骨折；余未见明显异常高代谢灶。现患者为进-步明确诊断入院。病程中，患者神清，精神可，睡眠欠佳，胃食欲缺乏，大便正常，小便起夜3～4次，体重无明显增减。扁桃体切除后仍有发热38～38.5℃。
既往史
2013年L4~5压缩性骨折病史，未予特殊治疗；2014年阑尾炎穿孔病史；高血压病史1年余，最高血压168/100mmHg，服氨氯地平0.5片qd，血压控制可；2017年4月左臀部带状疱疹史（口服伐昔洛韦、甲钴胺、外用炉甘石洗剂）。2017年4月因“大脑动脉血栓形成性脑梗死”于我院神经内科治疗（阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀钙片等）好转后出院。否认肝炎，结核等传染病史，常规预防接种。2012年左面部肿块切除术，2013年L4~5压缩性骨折，2014年行阑尾切除术，2017年行左侧扁桃体切除术。2015年输注红细胞8U，无输血反应。否认食物、药物过敏史。个人史
出生、生长于原籍，否认饮酒嗜好，否认疫水、疫区接触史，否认冶游史。
婚育史
已婚已育，育有1子，配偶及子健。
家族史
否认家族相关遗传病史。
入院检查
T 37.8℃，P 100次/分，R 19次/分，BP 128/86mmHg。神清，精神可，无贫血貌。颈部、锁骨上、腋下、腹股沟浅表淋巴结未及肿大。皮肤黏膜未及瘀斑瘀点，两肺呼吸音清，未及明显干、湿啰音，心律齐，未及病理性杂音。腹部平软，无压痛、无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，神经系统体征（-）。
辅助检查
血常规：WBC 3.73×10⁹/L↓（3.97～9.15×10⁹/L），N% 67.3%（50.0%～70.0%），L% 12.6%↓（20.0%～40.0%），RBC 3.81×10¹²/L↓（4.09～5.74×10¹²/L），Hb 108g/L↓（131～172g/L），PLT 221×10⁹/L，红细胞比容0.331，MCV 84.2fl，MCH 28.0pg，MCHC 332g/L。
尿常规、粪常规：未见异常。
肝功能：前白蛋白121mg/L↓，ALT 39 IU/L（10～64 IU/L），AST31 IU/L（8~40 IU/L），总胆红素10.8μmol/L（4.7～24 μmol/L），直接胆红素2.5μmol/L（0～6.8μmol/L），白蛋白26 g/L↓（35~55 g/L)，LDH 202 IU/L↑
肾功能、电解质：无异常。
铁代谢：血清铁 5.3umol/L↓，铁饱和度 13.9%↓，总铁结合力8.1umol/L↓，铁蛋白927.5ng/ml↑。
叶酸、维生素B₁₂：正常。
免疫学指标：免疫球蛋白 IgA 73mg/dl↓，IgG、IgM、IgE正常,κ轻链10.000 g/L，λ轻链8.07g/L↑，κ/λ1.239↓，ANCA、ENA、ANA 均阴性。
病毒检查：EB病毒EAIgG>150.00 U/ml↑（750.00 U/ml↑（
B超：脂肪肝；双肾异常强回声，考虑肾内钙化灶；脾稍厚，脾内低回声灶，请结合临床；腹膜后淋巴结肿大，请结合临床；胆囊胰体未见明显异常；双侧颈部、双侧锁骨上、双侧腋窝、双侧腹股沟未见明显异常肿大淋巴结。
骨髓细胞学（2015年12月16日）：骨髓增生明显活跃。髓片中淋巴细胞占96.5%，其中14%为幼淋细胞。形态异常。粒、红、巨三系均增生受抑，AKP积分增高。外周血片淋巴细胞占72%。细胞形态提示：淋巴瘤性白血病骨髓象（图17-1）。
图17-1骨髓增生明显活跃，髓片淋巴细胞比例明显升高，见幼淋巴细胞
骨髓细胞学（2017年8月21日）：增生尚活跃，粒红比偏低，粒红二系增生尚活跃，巨系增生偏低下，血小板散在可见。髓片中淋巴细胞占13%，偶见个别淋巴细胞形态欠佳。
流式细胞学：微小残留病灶0.29%[免疫表型CD5（-），CD20（dim），CD23（+），CD22（++），CD10（-），CD19（+），FCM7（-），CD45（st）]。
骨髓病理（2015年12月16日）：“骨髓穿刺标本”小B细胞性淋巴瘤，考虑为CLL/SLL，需结合流式、骨髓和外周血涂片。
免疫组化（肿瘤细胞）：CD3（-），CD5（-），CD79a（+），CD20（弱+），CD23（+），CD10（-），Bcl-6（-），CyclinD1（-），CD21（-），PAX5（欠理想），EMA（-），CD30（-），CD15（-）（图17-2）。
图17-2骨髓活检及免疫组化。见大量小淋巴细胞，为B细胞来源，考虑小B细胞淋巴瘤
EBV原位杂交：EBER（-）。
骨髓病理（2017年8月21日）：“骨髓活检”造血细胞三系增生基本正常范围，未见明显异型淋巴细胞。
扁桃体病理：“左侧扁桃体肿物”B细胞源性淋巴瘤，尽管结合其免疫表型及基因检测结果，但仍难以完全确定其具体组织学类型，较倾向为经典性霍奇金淋巴瘤（混合细胞型），但需与弥漫大B细胞淋巴瘤鉴别，请临床结合相关资料综合判断。
免疫组化（肿瘤细胞）：CD79α（+），CD20（+），CD3（-），CD5（-），CD10（-），BCL-2（-），Bcl-6（-），CD56（-），CyclinD1（-），MUM-1（+），PGM-1（组织细胞+），CD21（-），CD23（-），AE1/AE3（上皮+），Ki-67（约70%+），c-myc（散在+），ALK-1（-），CD30（部分+），CD2（+），CD7（-），EMA（上皮+），CD15（-），PAX5（-），BOB-1（弱+），Oct2（+）。
初步诊断
经典型霍奇金淋巴瘤（慢性淋巴细胞白血病转化），Richter综合征。
治疗与转归
患者于2017年8月26日、9月28日分别接受R-ABVD方案（利妥昔单抗600mg d0，阿霉素44mg d1、d15，博莱霉素15mg d1、d15，盖诺40mg d1、d15，达卡巴嗪653mg d1、d15）治疗，化疗后患者未再出现发热。2017年11月6日复查PET/CT提示：病变明显好转，Deauville评分4分。评估后考虑患者部分有效，但Deauville评分不理想，予以R-ICE与R-ABVD交替进行化疗。于11月16日行减量R-ICE方案（利妥昔单抗600mg d0，异环磷酰胺1.7g d1～4/美司钠400mg d1～4，依托泊苷100mg d1～4，卡铂450mg d1）化疗，12月19日行R-ABVD方案化疗，剂量同前。目前患者仍在定期随访及治疗中。
最终诊断
讨论与分析
1.小B细胞淋巴瘤的分类
小B细胞非霍奇金淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤中常见的类型，大部分呈惰性病程。根据血常规、骨髓形态、流式及病理-般均能明确诊断。2016年WHO最新分类（表17-1）中小B细胞非霍奇金淋巴瘤主要包括：单克隆B细胞增多症（MBL）、CLL/SLL、毛细胞白血病（HCL）、淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）和滤泡细胞淋巴瘤（FL）。
表17-12016年WHO惰性B细胞淋巴瘤分类及特点
2.Richter综合征的定义、分类及危险因素
Richter综合征（RS）的定义是：CLL/SLL的患者随着疾病进展，转化为其他侵袭性更强的淋巴瘤，其中包括了两种截然不同的类型。较常见的是向弥漫大B 细胞淋巴瘤转化，约占所有CLL患者的2%～7 %；另一种是向霍奇金淋 巴瘤转化 ，仅占CLL患者的0.4%~0.7%。已知的危险因素包括TP53、NOTCH1、MYC和CDKN2A基因突变，染色体der（11q），CD38 、ZAP-70高表达。除了上述与肿瘤特性相关的因素外，化疗药物及化疗次数 的增加也是发生转化的危险因素（图17-3）。
图17-3CLL/SLL患者发生Richter综合征的危险因素
3.Richter综合征的治疗及预后
Richter综合征的治疗方案选择需要参考以下几点：转化的病理类型、既往采用的治疗方案、距最初诊断的时间、发病时的IPI积分、治疗效果等。目前常用的方案包括了R-CHOP、Hyper-CVXD等。从患者的生存情况来看，采用R-CHOP方案治疗的患者的总反应率可以达到67%，OS可以达到27个月（表17-2）。对于转化为HD的患者，常用方案包括了ABVD、CVVP、MOPP等，也可以考虑利妥昔单抗联合CHOP的治疗方案（表17-3）。
表17-2RS的可选用化疗方案
表17-3常用CLL转化为HD的用药治疗方案
根据既往研究，转化距发病时间短、IPI积分≥4分、采用ABVD方案后疗效差均是患者预后不良的因素（图17-4）。
该患者病理结果目前显示CD20仍有部分阳性，既往接受过利妥昔单抗靶向治疗，考虑其体内仍残留有部分小B细胞淋巴瘤，且患者存在EBV感染。故治疗方案上推荐利妥昔单抗联合ABVD方案化疗。完成2疗程后评估疗效并决定是否调整用药方案。
图17-4Richter综合征的预后相关因素分析
4.针对疑难点回答
（1）小B细胞淋巴瘤如何进一步确诊、分类?
本例患者表现为惰性病程。起病于2012年，当时淋巴结病理诊断为小B细胞淋巴瘤。外周血淋巴细胞计数未见升高，骨髓未见浸润；予放疗后病情控制。2015年因出现贫血至我院检查，骨穿涂片见骨髓内异常淋巴细胞占96%，其中有14%的细胞形态较大，形态类似幼淋细胞，考虑当时已经存在向弥漫大B细胞淋巴瘤的早期转化过程。流式细胞学检查发现虽然CD5阴性，但CD10阴性，CD20弱表达。按照CLL积分，结果4分，考虑诊断为不典型CLL，不符合FL。
（2）EBV感染和侵袭性淋巴瘤转化有否相关?
该患者存在EBV感染，EBV-IgM及DNA检查结果均为阳性。有文献报道，在CLL转化为HD的患者中，EBV的检出率可高达76%（13/17）。同时，我们通过检查发现，本例患者存在11号染色体异常，CD38表达高，且自2012年起接受治疗，包括了放疗以及FCD方案化疗。放疗及福达拉滨治疗均可导致免疫抑制。综合上述因素，该患者存在转化发生的高危生物学因素，放化疗加之病毒感染造成免疫抑制，最终导致其发生Richter综合征。
（3）如何判断转化后的淋巴瘤与原发肿瘤来源为一个克隆还是新的克隆?
对于Richter综合征的发病机制，目前认为存在以下两种模式。第一，线性克隆演进模式（linear clonal evolution model），B细胞在受到第一次打击后先发展为CLL。由于二次打击，如TP53突变、MYC活化等，原本的CLL细胞发展为侵袭性更强的DLBCL。上述模式在RS的DLBCL转化中更为多见，在RS中占80%左右，患者一般预后较差。第二，分支克隆演进模式（branched clonal evolution model），即CLL及DLBCL或HD的肿瘤细胞来源于同一个肿瘤前体细胞（common precursor cell），由于获得了不同的突变，而向不同类型肿瘤发展，因此两种肿瘤在生物学特性上相对独立，在RS中占20%，患者一般预后较好。我们可以对患者不同阶段的病理标本，进一步行IgH重排，c-MYC、Bcl-2、Bcl-6、TP53等突变检查来推测患者为上述哪种克隆演化模式（图17-5）。
图17-5Richter综合征的发生机制模式图
A.线性克隆演进模型；B.分支克隆演进模型
既往研究发现，若CLL患者存在EBV感染，其发生Richter综合征时，肿瘤细胞为多克隆的比例更高。这可能与EBV感染诱导非克隆源性B细胞发生异常相关。故对于本例患者，目前首先考虑HD肿瘤细胞与既往CLL细胞并非为同-克隆来源可能较大。
专家点评
患者为67岁老年男性，2012年，患者初发表现为右颌下无痛性进行性肿大的肿块， 于肿瘤医院行面部肿块切除，术后病理提示：小B细胞性淋巴瘤。对右侧面颊部病灶区 行放疗25次后好转。2015年12月，患者因重度贫血，行骨穿提示淋巴细胞增殖性疾 病，考虑复发。骨髓流式见CD19 阳性细胞占89.3%。免疫表型：CD5（-） ，CD10（-），CD20（dim+），CD79b（dim+），κ轻链（-），λ轻链（dim+） 。 染色体见11q- 。行 FCD 方案化疗6次后好转。2017年4月起，患者因反复发热伴咽痛行左侧扁桃体切 除术，术后病理：“左侧扁桃体肿物”B 细胞源性淋巴瘤，较倾向经典型霍奇金淋巴瘤。免疫组化示：CD79α（ + ） ，CD20（+），CD3（-） ，CD5（-） ，CD10 （ -） ，Bcl-2（-）， Bcl-6（-），CD56（ -），Cyclin D1（-），MUM-1（+），CD21（ - ），CD23（-），Ki-67（约70%+），c-myc （散在+），CD30（部分+）。EBV 原位杂交结果：EBER（+）。考虑为经典型霍奇金淋巴瘤（慢性淋巴细胞白血病转化），Richter综合征。Richter综 合征（RS）是一种CLL/SLL 向其他侵袭性更强的淋巴瘤转化的临床综合征，危险因素 包括TP53 、NOTCH1 、MYC和CDKN2A基因突变，染色体der（11q），CD38 、ZAP-70高表达等。研究表明，CLL患者合并EBV 感染在发生Richter综合征时，其肿瘤细 胞为多克隆的比例更高。因此治疗上应兼顾CLL与HD，优先考虑利妥昔单抗联合ABVD方案化疗，可改善患者预后。参考文献：
李军民、李啸扬、陆海洋. 血液系统复杂病 [M]. 第一章：病例 17：小B细胞淋巴瘤转化为霍奇金淋巴瘤
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来源：灵科超声波