摘要：主动脉瓣反流（AR）合并二尖瓣反流（MR）在临床实践中并不少见，不同程度的瓣膜反流常导致严重的血流动力学障碍。由于难以将症状归因于单一瓣膜或双瓣膜病变，并且缺乏可靠的临床试验数据来指导临床决策，AR合并MR的联合治疗通常面临挑战。经导管瓣膜介入治疗为高危瓣膜病

导读

主动脉瓣反流（AR）合并二尖瓣反流（MR）在临床实践中并不少见，不同程度的瓣膜反流常导致严重的血流动力学障碍。由于难以将症状归因于单一瓣膜或双瓣膜病变，并且缺乏可靠的临床试验数据来指导临床决策，AR合并MR的联合治疗通常面临挑战。经导管瓣膜介入治疗为高危瓣膜病患者带来了新的曙光。本病例报告了一例高危多瓣膜病变患者，并讨论了诊断过程中的血流动力学特征以及治疗思路。

病历简介

患者男，55岁，因呼吸困难持续1年，加重1个月入院。

患者于2023年9月首次出现呼吸困难症状，超声提示升主动脉扩张合并重度AR，且存在二尖瓣脱垂伴重度MR。患者拒绝手术，接受药物治疗。2024年7月患者在呼吸道感染后出现严重心力衰竭，并伴有肝肾损伤。查体显示，患者血压为 92/50mmHg，心率为160次/分（心房扑动），且存在端坐呼吸、四肢发绀、双下肢严重凹陷性水肿，以及双肺湿啰音。心尖搏动增强，在主动脉瓣区可闻及中毒舒张期杂音，二尖瓣区可闻及收缩期杂音。

既往史：

患者有10年高血压病史。

鉴别诊断：

包括主动脉窦瘤破裂、风湿性心脏瓣膜病和退行性心脏瓣膜病。

辅助检查：

患者表现为心源性休克，并依赖血管活性药物。治疗上需要进行容量管理、心功能支持和有效的感染控制。采用连续肾脏替代疗法来去除多余液体和毒素。经综合治疗后，患者的病情最初有所改善。

经胸超声心动图（TTE）显示：中度左心室向心性扩张，左心室射血分数（LVEF）为41%。存在重度AR伴左冠状动脉尖部脱垂。根据AR的 Carpentier分型，本病例患者为III型AR 的主要机制。经食管超声心动图（TEE）显示二尖瓣脱垂（P3区）、腱索断裂伴二尖瓣环扩张（图1A-1F）。

（A）AR，缩流颈宽度=12 mm；（B）左心室扩张，LVEF= 41.5%；（C）MR，有效反流口面积（EROA）= 1.03 cm²；（D）TEE双平面成像（双连合道和左心室流出道视图）。（E）EROA和近端等速表面积半径。（F）三维手术视图，箭头显示腱索断裂。EDV =舒张末期容积；ESV =收缩末期容积；LVIDd =左心室舒张末期内径；LVID =左心室收缩末期内径；PG =压力梯度；SV =每搏输出量；VTI =速度时间积分。

根据指南建议，外科手术治疗是多瓣膜病变的首选治疗方法。该患者的胸外科医师协会预测死亡风险评分（STS-PROM）为 9.5%，属于外科手术高风险。2020 ACC/AHA瓣膜性心脏病患者管理指南建议，对于外科手术高风险的AR患者，在主动脉根部解剖结构合适的情况下，可考虑行经导管主动脉瓣置换术（TAVR）。MR通常具有复杂的发病机制。在本病例中，AR导致左心室扩大，同时腱索断裂导致退行性二尖瓣反流。因此，该MR的机制包括Carpentier I型、II型和IIIb型。TAVR术后AR改善，前负荷降低，功能性二尖瓣反流（FMR）也可能随之改善。作者认为，在TAVR联合指南指导的药物治疗（GDMT）后，二尖瓣的治疗策略或许可以做出调整。

诊疗经过：

考虑到患者对手术操作和麻醉时间的基础耐受情况，作者团队选择在局部麻醉下进行TAVR，并准备体外膜肺氧合（ECMO）作为保障措施。由于二尖瓣经导管缘对缘修复术（TEER）需要使用全身麻醉，故决定将两项手术分开进行。对患者主动脉根部的解剖分析显示：瓣叶轻度增厚、无钙化，冠状动脉阻塞风险较低。左心室流出道、瓣环和升主动脉三个平面直径均符合锚定区要求，可提供可靠的锚定力；并且瓣叶轻度增厚对经股动脉 TAVR的成功实施具有积极影响。综合考量后拟超适应证应用自膨式瓣膜系统，并评估瓣膜尺寸过大成都（图2A-2I）。

（A）左心室流出道直径（面积）为26.7 mm；压缩率：（323−26.7）/ 32 = 16.6%。（B）瓣环直径（面积）为26.2 mm；压缩率：（30−26.2）/ 30 = 12.7%。（C） Valsalva窦直径（面积）为33.9 mm。（D）窦管交界处直径（面积）为33.3 mm。（E）升主动脉直径（面积）为37 mm；压缩比：（43−37）/ 43 = 14%。（F）左冠状动脉开口高度为19.2 mm。（G）右侧冠状动脉开口高度为19.1 mm。（H）最大密度投影显示主动脉根部钙化分布。（I）瓣膜径向展开线示意图。TAV =经导管主动脉瓣。

术中首先进行冠状动脉造影，结果显示右侧冠状动脉存在两处严重狭窄，并植入了两枚支架。选择右股动脉作为TAVR主要入路，并置入22F长鞘。经22F输送鞘将30 mm的自膨瓣输送到目标位。通过将猪尾型导管置于无冠窦，并采用瓣叶重叠策略实现精准定位，初始植入深度控制在瓣环下约2mm。以160-180次/分的速度快速起搏，将收缩压降至60mmHg以下。通过电动输送系统于瓣膜释放2/3时匀速展开瓣膜。术中通过X线透视及TTE重点评估瓣膜位置、锚定形态及瓣周漏情况，最终以140次/分快速起搏实现瓣膜稳定释放。术后造影显示瓣膜位置良好，按Selles分级标准提示轻度瓣周漏（图3A-3F）。TEE显示人工瓣膜位置正常，LVEF为42%，主动脉瓣前向血流速度1.6 m/s。心电图提示心房颤动合并左束支传导阻滞。患者于TAVR后第4天顺利出院。

图3 局部麻醉下冠状动脉造影、经皮冠状动脉介入治疗和经导管主动脉瓣置换术操作流程

（A）右冠状动脉局部严重狭窄。（B）右冠状动脉支架置入术后。（C）高压注射主动脉根部血管造影术。（D）人工瓣膜的初始定位。（E）通过血管造影确认瓣膜植入位置。（F）瓣膜完全释放并行血管造影检查微量瓣周漏。

术后2周，患者因呼吸道感染导致心功能再次恶化，但心电图显示窦性心律，表明TAVR仍有效。随后，采用二尖瓣TEER实施治疗。第一枚长宽XW0612二尖瓣夹锁定后外侧连合至A3P3区，第二枚长宽XW0612二尖瓣夹锁定A3到P2P3区。经TEE评估显示，MR从4+降低到1+（图4），跨瓣压差为4mmHg。表1 是本病例中用于手术的设备清单。

将第一枚长宽XW0612二尖瓣夹植入后连合叶P3区。第一枚长宽XW0612二尖瓣夹自肩部跨越A3-P3区植入。TEE显示二尖瓣反流从4+降至微量。

表1 TAVR与TEER术中所用设备

结局与随访：

术后治疗包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂（BB）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）以及盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）。因患者存在冠脉支架植入史，且合并心房颤动，CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED评分均为3分，提示需行抗凝治疗，但出血风险高，需要密切监测出血情况。出院后，予以氯吡格雷和达比加群治疗。

介入治疗术后1个月，TTE检查显示瓣膜功能良好，微量二尖瓣反流伴轻度主动脉瓣反流。胸部X线片显示心影逐渐缩小，肺淤血改善（图-5A-5C）。3个月随访时CT检查显示人工瓣膜形态正常，切勿瓣叶血栓形成（图-6A-6E）。患者的NYHA心功能分级从IV级改善到II级。

（A）出院和恢复期心胸比率为0.63。（B）第二次入心脏监护室时心胸比率为0.81。（C）因心源性休克合并重度肺水肿首次入住心脏监护病房时，心胸比率为 0.9。

（A）左心室流出道层面。（B）瓣环层面。（C）瓣环上方10mm层面。（D）瓣膜冠状展开。（E）人工瓣膜整体形态。

来自中国的一项观察性研究发现，反流性病变在心脏瓣膜病中占大多数，最常见的双重瓣膜功能障碍是主动脉瓣合并二尖瓣病变。在这些疾病中，低级别瓣膜反流并不少见，当两个瓣膜同时出现重度反流时，严重的血流动力学紊乱可导致心功能下降，手术风险剧增且预后不良。近年来，心脏瓣膜病的诊疗水平显著提升，但指导多瓣膜病变患者临床决策的证据仍然有限。

经导管瓣膜介入治疗已成为挽救高危患者的有效方案。AR患者实施TAVR手术难度较大，需对瓣环解剖条件要求严格，术前对主动脉根部解剖结构的分析尤为重要。而MR往往存在复杂机制，决定了二尖瓣TEER术式的选择策略。相关中国研究显示，采用TAVR治疗AR合并MR时，重度AR常伴有不同程度的FMR，术后可得到改善。MATTERHORN研究也证实，对于FMR患者，二尖瓣TEER治疗效果并不劣于外科手术。因此，针对不同机制的MR行二尖瓣TEER是可行的，其反流机制及程度在后续TAVR及GDMT治疗后将获得改善，从而形成合理的手术策略。合并瓣膜病高危的患者进展迅速、外科手术风险高，若术中发生瓣膜移位、主动脉夹层等急性并发症，行体外循环救治手术的风险极大。因此，对于此类患者，需要做好手术风险评估、术式选择、手术时机把控以及严格的随访管理。

结论

重度AR合并MR伴急性心力衰竭患者具有手术风险高、死亡率高的特点，初始纠正心力衰竭状态需通过药物治疗、合理的影像学检查和手术耐受程度的评估。可采取分步式经导管介入治疗策略，纠正血流动力学紊乱，改善患者临床状况及预后。

Sixiong Hu, Gaxue Jiang, Lu Zhang, Tian rui Liu, Yong ling Wa, Ming Bai, Jizhe XU. Transcatheter Intervention for Multiple Valve Diseases in a Patient With Cardiogenic Shock. JACC: Case Reports. Volume 30, Issue 10, 2025, 103917, ISSN 2666-0849. https://doi.org/10.1016/j.jaccas.2025.103917.

医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。

来源：健康讲堂爱分享