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联合健康集团，起源于明尼苏达州的小型健康保险公司，已经成长为美国医疗保健行业的领军企业，其规模和影响力堪比昔日的标准石油公司。

作为美国最大的健康保险公司，联合健康集团在所有公司中收入排名第四，仅次于苹果公司。其影响力之大，以至于近十分之一的美国医生，约90,000名，现在要么直接受雇于联合健康，要么受其影响。

联合健康集团通过一系列策略，对医生的诊断和治疗过程施加了显著影响。

据前员工透露，公司鼓励医生通过医疗编码来增加收入，并通过奖金和绩效评估激励医生发现更多健康问题，即便这些诊断可能存疑。

通过控制医生的执业方式，联合健康能够确保其保险部门的利益最大化。这种做法类似于历史上标准石油公司通过控制市场来积累权力。

据估计，联合健康通过操纵Medicare Advantage支付系统，在过去十年中从纳税人那里额外获得了数百亿美元。

联合健康集团与医生执业之间的关系已经引起了司法部的注意，正在进行反垄断调查。

一些医生最初被公司的承诺所吸引，但很快发现实际情况并非如此。

他们被要求在极短的时间内看诊大量患者，这不仅对医生来说是一项挑战，也让患者感到困惑和不安，因为他们的医疗记录中出现了未被提及的诊断。

苏珊·鲍姆加尔特尔亲身经历了这一转变。她是一名内科医生，在西雅图一家大型多专科医疗集团综合诊所工作了 25 年，几乎是她的整个职业生涯。

Baumgaertel 表示，联合健康保险于 2018 年接手后，该公司向她和她的同事施压，要求他们对患者的某些情况进行编码，其中包括一些医生认为不适用的情况。她于 2021 年辞职。

Baumgaertel 等临床医生的说法对联合健康集团声称的加强医疗保健控制的理由提出了质疑。

该公司表示，拥有医疗集团，同时也是保险公司，将能够提供更好的“基于价值”的预防性护理。

当您可以在诊所密切关注患者并尽早进行干预时，为什么还要等待患有严重且昂贵的问题的患者出现在急诊室呢？

一开始，美国最大的医疗保健公司对医生执业的接管就经过精心设计。

他们游说政府制定进一步巩固联合健康市场力量的政策。几位高管自己也担任过重要的联邦医疗保健职位。

他们还利用政府推动更多老年人参加私有化医疗保险优惠计划的机会。

2007年，联合健康集团与一家保险公司达成了一项协议，该保险公司拥有西南医疗联营公司，该集团是一家遍布内华达州的诊所集团，也是该公司的第一家大型医疗集团。

在2010年，巴拉克·奥巴马总统签署的《平价医疗法案》为医疗保健行业带来了重大变革，该法案对保险公司的利润进行了限制。

这促使保险公司探索其他利润丰厚的业务领域，比如直接提供医疗服务。

同时，法案也推动了医疗报酬机制的改革，鼓励医疗服务提供者更多地关注患者的健康维护，而非仅仅依赖于按次计费的服务模式。

这种变革要求医疗服务提供者与保险公司之间建立更紧密的合作关系。

随着行业的整合，保险公司开始收购同行业的公司，医院之间也发生了合并。

许多医生，面对日益复杂的医疗记录和电子健康记录的新规定感到无所适从，纷纷选择加入能够承担这些行政负担的医院、私募股权公司或保险公司。

UnitedHealth的子公司Optum在这一整合浪潮中扮演了重要角色，旗下聚集了数万名医生。据美国医学协会统计，目前全国仅有不到一半的医生在医生拥有的诊所工作。

UnitedHealth的Stephen J. Hemsley与Optum的前首席执行官Larry C. Renfro等高管，被视为该公司医生网络扩张的关键推手。

Hemsley继续担任联合健康集团董事会主席，并管理着自己的投资公司。Renfro在2011年至2018年期间领导了Optum的重组，并目前在UnitedHealth的风险投资部门工作。

UnitedHealth在扩大其在患者护理领域的同时，也在医疗保险优势（Medicare Advantage）领域巩固了其市场主导地位。

Medicare Advantage是传统医疗保险的替代方案，由私人保险公司运营，目前已覆盖超过一半的医疗保险受益人。

在过去十多年中，UnitedHealth在Medicare Advantage的市场份额持续增长，参保人数比例从2010年的20%增加到2023年的近30%。

这种增长并非偶然。Medicare Advantage保险公司依赖医生输入的诊断代码来生成风险评分，这些评分反映了患者的健康状况，并直接影响政府向保险公司支付的医疗费用。

然而，一些保险公司通过过度编码患者医疗记录中的诊断来操纵风险评分，从而骗取政府的超额支付。

据医疗保险支付咨询委员会（MedPAC）估计，仅今年一年，基于编码的超额支付总额就预计将达到500亿美元，这一数字甚至超过了司法部的总预算。

自2007年以来，Medicare Advantage保险公司已从联邦政府那里获得了总计2170亿美元的超额付款。

作为美国最大的医疗保险优势(Medicare Advantage)保险公司和最大的医生集团，联合健康集团在该计划中拥有巨大的资金获取能力。

尽管该公司面临联邦诉讼，被指控基于错误的诊断向政府索取资金，但联合健康集团对这些指控进行了反驳，并在法庭上积极辩护。

联合健康集团与标准石油公司虽然处于不同的行业，但他们在扩张策略上有着惊人的相似之处。

就像19世纪的标准石油公司在收购竞争对手时几乎不留痕迹一样，联合健康集团在收购医生诊所和门诊中心时也很少公开宣布。

这些收购通常规模较小，无需向金融监管机构披露，而且公司通过就业和其他财务协议来淡化其对医生的控制。

联合健康集团声称，在90,000名医生中，有10,000名是直接受雇的，其他医生则通过所谓的"基于价值的医疗安排"与公司合作。

然而，这些合作的具体财务条款并不透明，联合健康集团也拒绝透露更多细节。

公司高管坚称，绝大多数与公司合作的医生都是独立的，并选择与联合健康集团合作。

联合健康集团的战略是吸引更多的保险会员去其旗下的医生那里就诊，这样公司就可以用原本支付给其他医疗机构的资金来支付自己的医生，从而实现利润最大化。

控制医生网络对于提高风险编码支付非常有利可图，这是保险公司进入护理服务业务，尤其是初级护理业务的主要动力。

联合健康集团在吸引医生方面采取了直接而有效的策略：提供大量的金钱。

通过这种方式，公司迅速建立了一个庞大的医生帝国，为其在医疗保险优势市场中的主导地位提供了坚实的基础。

一些医疗团体在寻求资金以投资新技术或应对财务困境时，选择了将自身出售给联合健康保险公司，而非私募股权公司或地方医院系统。

他们被联合健康保险公司的预防医疗和减少浪费的理念所吸引。

此外，一些接近退休年龄的医生也在寻找财务保障，而联合健康保险公司在某些情况下提供了丰厚的现金补偿。

据多位前医生透露，他们之所以选择出售自己的诊所给联合健康保险，是因为联合健康保险能够提供即时的财务回报。

一位美国西部的前联合健康诊所雇员指出，尤其是年长的医生，他们对金钱的需求更为迫切。

六名前联合健康医生指出，虽然在联合健康接管医疗集团之初，一切看似未变，但随着时间的推移，联合健康开始调整医生的工作安排，要求他们看更多的病人，进行更多的体检和年度健康访问。

一些医生甚至被要求每小时看三到四名患者（笑）。

2022年，联合健康保险收购了马萨诸塞州最大的独立医生集团Atrius Health。

一位紧急护理医生埃莉诺·霍布斯很快发现自己的工作压力增大，因为新公司要求她每20分钟看一位病人，而之前是每30分钟。这种压力最终导致她提前退休。

霍布斯医生表达了她的沮丧之情，感觉自己像是一名亚马逊仓库工人，不断地在规定的时间内完成任务，而无暇顾及病人的感受或自己的道德困境。

此外，前联合健康医生和员工描述了公司如何通过奖金或绩效审查来迫使医生记录尽可能多的疾病，将患者视为医学编码的田地，而非具有复杂病史的个体。

他们指出，这种做法在Covid-19大流行期间尤为明显，因为患者在家中而不是进行常规检查后，医生被鼓励继续编码。

九名临床医生透露，他们被指示记录一些他们认为不适用于患者的情况。这种潜在的不当编码通常出现在相同的疾病类别中，如外周血管疾病和慢性肾脏疾病。

一项由联合健康保险自己的医生研究人员在2022年进行的研究表明，联合健康保险的医生在对Medicare Advantage患者的肺部疾病、血管疾病和肾脏疾病编码的频率是传统Medicare计划患者的两倍以上。

对提供商数据的单独审查显示，这一趋势不仅限于联合健康保险。

在2018年至2023年间，50岁及以上患者的血管疾病检测和诊断率在国家数据集中增加了一倍多。

这项分析由健康分析公司Truveta为STAT进行，基于电子健康记录数据。

分析还显示，在Medicare取消了针对无并发症的周围血管疾病患者的特别有利可图的代码后，2024年春季的检测和诊断率有所下降。

联邦医疗计划之间的差异构成了部分问题的核心。

在传统医疗保险中，医生根据提供的服务获得报酬，而在医疗保险优势计划中，保险公司根据会员的病情获得政府的支付，病情的判断依据是医生提供的编码。

卫生政策专家认为，传统医疗保险往往低估了老年人的疾病数量。

编码和文档记录有时更像是一种艺术，尤其是在面对有众多医疗问题的复杂患者时。然而，在医疗保险优势计划中，那些可以有多种解释的情况可能会被滥用。

保守派智库曼哈顿研究所的高级研究员Chris Pope指出，可能存在一些诊断编码是模糊的、主观的，并且容易被操纵。

STAT报道了四名医生的经历，他们经常接到患者的惊慌电话，询问为什么他们的在线医疗记录显示他们患有慢性肾脏病或血管疾病，尽管在就诊时医生并未提及。

医生Baumgaertel表示，她总是尽力向患者解释真相，即使这很令人不安：她不认为患者有这些疾病，但为了获得更多的报酬，她必须这样编码。

Susan Baumgaertel医生透露，在联合健康保险接管西雅图的The Polyclinic后，公司向医生施压，要求他们对某些情况进行编码，即使这些情况可能并不适用于患者。

她表示，这种做法几乎到了令人尴尬的地步，尤其是当患者询问发生了什么事时。

医生们表示，联合健康保险的医疗主管和管理人员向他们施压，要求他们增加对各种不同疾病的编码，即使他们认为这些编码不适合患者的病情。

例如，超过六名临床医生表示，联合健康保险使用一种不可靠的设备来筛查几乎所有Medicare Advantage患者的外周动脉疾病，以此作为提高血管疾病诊断的一种方式。

另一个例子是慢性肾脏病。

随着年龄的增长，肾功能下降是正常的，但五名医生表示，联合健康保险迫使他们对这种情况进行编码，即使他们认为患者肾功能的下降适合他们的年龄，并且不太可能造成伤害。

一位前综合诊所的医生描述了老年患者发现自己被诊断为慢性肾脏病时的恐慌情绪。

他不得不与患者进行长时间的对话，解释他们的肾功能实际上对于他们的年龄来说并不异常，但由于编码的原因，他们被这样标记。

塔夫茨医疗中心的肾病专家Daniel Weiner指出，许多老年人根据检查肾功能的测试，技术上符合患有慢性肾脏病的定义。

问题在于，覆盖大量人群的慢性肾脏病编码数量有限。

在医疗保险领域，对慢性肾病患者的编码具有经济动机，这不仅因为一些患者存在极其复杂的医疗问题，也因为那些具有相同编码但健康状况较好的患者。

俄勒冈医疗集团的初级保健医生Nick Jones透露，在联合健康集团收购该诊所前，他加入了该集团。

他指出，患者记录中最常出现的不准确编码是关于长期胰岛素管理的编码，有时这一编码被错误地应用于那些仅在手术前接受一次性胰岛素注射以降低血糖水平的患者。

Jones医生表示，当俄勒冈医疗集团的电子健康记录系统开始强制要求医生在结束就诊前确认患者的医疗保险优势代码是否已核对时，他感到极度不满。

系统允许拒绝代码，但这需要更多的工作量，因为需要解释为何代码错误。

联合健康保险定期举办教育会议，教授俄勒冈医疗集团的医生如何对医疗保险优势患者进行编码。

Jones医生对此感到沮丧，因为这些会议从未涵盖特定疾病的最新研究或患者可用资源，如营养师或病例经理。

Jones医生强调，他只关心对在就诊期间解决的问题进行编码，而不是报销问题。他目前经营着Clear Health Direct Primary Care诊所。

外科医生也被卷入了编码的做法。一位曾在综合诊所工作的外科医生指出，外科医生与患者讨论与他们主要症状无直接关系的慢性疾病是没有意义的，因为他们并不专业或有资格进行这样的讨论。

九名医生报告称，如果他们满足联合健康保险的编码期望，将获得奖金，一位前综合诊所外科医生表示，每年可能超过30,000美元。

但如果医生不遵守，将影响整个部门。

联合健康保险拒绝回应有关是否通过奖金和绩效评估鼓励编码，以及是否鼓励医生使用夸大患者病情的特定代码的问题。

前综合诊所外科医生表示，最终，他和其他同事转而加入了另一个医疗小组，因为不合规可能会导致合伙人损失数千美元。

联合健康集团的高级管理人员过去15年向投资者强调，彻底记录患者病情是一项未被充分利用的持续收入来源。

该公司已成为该领域的专家，甚至以165.95美元的价格向医学界出售一本编码指南。这本592页的书解释了政府的支付系统如何运作，并提供了如何“捕捉”更多病情的建议。

编码人员被告知，编码中的每增加0.1相当于每年从政府那里获得大约1,000美元。例如，糖尿病会使风险评分增加0.166，相当于每年1,700美元的医疗保险付款；充血性心力衰竭则增加0.36，即3,600美元。

联合健康保险的编码指南指出，有些人可能认为医疗保险优势保险公司推动更多诊断文件的记录是因为“盈利的愿望”，这是半正确的假设，编码还确保公司从政府获得足够的资金来支付医疗费用。

该指南强调编码人员应仔细检查医生的记录，以查看是否还有其他未被捕获的疾病。

例如，如果患者的记录显示他们正在积极接受肿瘤科医生的治疗并服用抗癌药物，即使他们因高胆固醇等不相关问题就诊，医生也应该记录患者的癌症诊断。

医疗编码专家Richard Lieberman表示，风险编码和文档方面的游戏太多了。

像联合健康这样的大公司通过证明医疗图表中的所有内容都是合理的，即使诊断错误或基于有缺陷的诊断工具，也使自己免受更广泛的政府调查。

一位曾在佛罗里达州UnitedHealth的WellMed诊所工作的医生透露，管理者设定了一个期望，即风险评分只会上升，不会下降。

该指南还解释了医生和编码员如何“重新掌握”尽可能多的先前健康状况。

前WellMed医生表示，许多目标只是为了满足一些明显的财务目标而设定的，这些目标不切实际。

如果医生没有像其他医生那样产出，他们可能会感到不舒服，甚至被赶出公司。

UnitedHealth的编码书试图帮助人们确定情况是否得到适当记录，通过一个助记设备：治疗、评估、监测、计划、评估和转诊——或TAMPER。

联合健康集团控制诊所后，许多人在Yelp和Google上抱怨预约等待时间延长、医生辞职、难以联系到真人客服、计费错误更常见且难以解决、约会感觉很匆忙。

在西雅图的综合诊所，患者Todd Anderson表示，联合健康接管后，公司显然在尽一切可能削减成本，导致混乱和容易避免的错误，如账单被寄给了错误的健康保险公司。

对于一些患者来说，等待更长的时间可能会产生严重后果。

康涅狄格州居民Sharon Maloney认为，如果她的丈夫能够及时看医生，他可能还活着。她的丈夫有多个健康问题，服用的药物使他更容易受到感染。

由于ProHealth无法及时为他安排治疗，他的感染恶化，最终导致败血症和死亡。

前综合诊所患者Mary Woodbery表示，现在即使是简单的事情也需要经过复杂的专家转诊和看似不必要的检查。

她的儿子脖子上的小囊肿被确认为向内生长的头发，但在此之前，他不得不先看放射科医生和颈部专家。

联合健康集团继续吸纳医疗团体，一些医生开始感到后悔，因为编码指令对他们来说变得难以处理。康涅狄格州的一位前ProHealth医生表示，听到长期患者无法预约或被错误计费的消息后，他感到更加悔恨。

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来源：米高视角