摘要：肝细胞癌（HCC）是全球第六大高发癌症，也是第四大癌症致死病因。对于不可切除HCC，可选方案包括经动脉化疗栓塞术（TACE）、局部消融、放疗、靶向/免疫治疗和化疗。其中TACE已被证实可提高患者的生存率，但并发症风险在一定程度上限制了其应用，如肝胆管缺血性损伤

肝细胞癌（HCC）是全球第六大高发癌症，也是第四大癌症致死病因。对于不可切除HCC，可选方案包括经动脉化疗栓塞术（TACE）、局部消融、放疗、靶向/免疫治疗和化疗。其中TACE已被证实可提高患者的生存率，但并发症风险在一定程度上限制了其应用，如肝胆管缺血性损伤可引发肝脓肿、胆管坏死及急性胆囊炎。

本期《岂有此"例"》聚焦发表于World Journal of Gastrointestinal Oncology的一例复杂病例：ⅢB期HCC患者接受TACE后，罕见并发急性胆囊炎、胆囊坏死及胆汁性腹膜炎。该病例虽尝试保守治疗，但因病情迅速进展需紧急行开腹胆囊造瘘术，术后患者症状显著改善并平稳出院。本文系统梳理了该病例治疗决策关键节点，为肝胆肿瘤多学科诊疗中此类高危并发症的预判与处理提供重要临床借鉴。

病例再现

患者主诉

患者为51岁女性，因反复左上腹不适1个月就诊。既往无重大疾病史，无肝病、糖尿病、高血压等慢性疾病。生活规律，无烟酒嗜好，未长期服药。家族中无肝病史、肿瘤史或遗传性疾病，直系亲属无肝炎或肝硬化病史。

入院检查

初步诊断

HCC，TNM分期T4N0M0（AJCCⅢB期），合并乙型肝炎病毒相关性肝硬化。

图1. 上腹部计算机断层扫描CT影像。A.肝右前叶见一大小约7.4 cm×9.1 cm×7.1 cm的占位性病变；B.TACE后急性胆囊炎的影像学表现；C.胆囊穿刺置管术后影像学所见。

治疗过程

治疗方案为索拉非尼联合TACE。第三次TACE术后，患者出现不明原因高热、反复上腹痛及腹胀，无恶心呕吐。实验室检查示白细胞计数8.53×109/L，中性粒细胞比例80.9%，总胆红素11.29 μmol/L，ALT 63 U/L，提示炎症反应持续。腹部超声未见明显异常。

术后第10天，白细胞计数显著升高，中性粒细胞比例进一步上升，提示急性感染。ALT水平稳定，但感染及炎症指标未改善，考虑术后并发症。复查腹部CT，显示胆囊窝处圆形低密度影伴积气及周围渗出（图1B），符合急性胆囊炎伴产气表现，考虑TACE术后罕见并发症——胆囊动脉栓塞继发急性胆囊炎。

第三次TACE术后2周，患者腹胀加重、腹痛加剧，并出现腹膜刺激征。血常规提示白细胞计数15.34×109/L，中性粒细胞比例83%。紧急床旁超声显示腹腔内多区域液性暗区进行性增多，初步诊断为胆汁性腹膜炎。腹腔内多区域液性暗区进行性增多（图未展示），支持胆汁性腹膜炎诊断。

随后在局麻下行经皮经肝胆囊引流术（PTGD），术中未见穿孔征象，胆囊显影清晰。置管后引流出少量胆汁样液体，但感染指标未见显著改善。床旁超声提示穿刺管位置异常，需重复PTGD并加强抗感染治疗。治疗后腹部症状有所缓解，但仍有间歇性发热。

进一步诊断和治疗

该患者确诊为HCC，第三次TACE术后继发胆囊动脉栓塞致急性胆囊炎，行PTGD后症状恶化，实验室检查提示白细胞升高，超声提示腹膜炎，最终诊断为胆汁性腹膜炎。

急诊剖腹探查见胆囊局部严重炎症坏死，肝门区解剖结构紊乱。因Calot三角变形增加胆道损伤风险，未行胆囊切除术，而选择冲洗引流联合胆囊造瘘术（图1C、图2）。

图2. 胆囊造瘘术手术探查及置管过程。A.术中探查可见胆囊呈缺血性坏死改变；B.术中使用的胆囊造瘘管；C.已完成造瘘管置入的胆囊状态。

预后与随访

患者术后症状缓解，两周后带引流管出院。出院后定期随访期间，患者因反复发作胆管炎和引流管阻塞多次入院。影像学复查显示肿瘤进行性增长，伴随肝功能恶化及全身状况衰退。最终，患者在确诊11个月后因晚期肝癌导致多器官功能衰竭去世。

病例剖析

流行病学

TACE是肝功能储备良好的不可切除HCC患者的推荐治疗方案。其可通过双重机制消除肿瘤细胞：一方面，化疗药物直接杀伤肿瘤细胞；另一方面，栓塞肿瘤供血动脉导致肿瘤细胞缺血坏死。在栓塞材料选择上，含碘油抗癌药混合物、明胶海绵（GS）颗粒的TACE、GS颗粒动脉栓塞（GS-TAE）、钇-90微球放射性栓塞及载药微球（阿霉素）TACE均被报道可增强肿瘤反应并减少严重并发症。

TACE并发症罕见且多为良性，但文献报道的严重并发症包括肝脓肿继发脓毒症、胆管坏死、胆汁瘤形成、胆道狭窄、肝内胆管扩张、肝梗死、肿瘤破裂、胃黏膜损伤及消化道出血、急性胰腺炎、肝破裂、肺栓塞、股动脉假性动脉瘤、急性肿瘤溶解综合征和急性胆囊炎。其中，急性胆囊炎是相对常见的并发症，发生率在0.3%~10%之间。多数并发症患者表现为Child-Pugh B级肝功能，终末期肝病模型（MELD）评分≥9。多次TACE治疗会增加急性胆囊炎风险。本例患者接受3次TACE，可能升高并发症风险。通过超选择性微导管栓塞等技术可减少胆囊动脉误栓风险。在放射性栓塞（TARE）中，胆囊炎及胆囊相关并发症发生率更高（2.4%~24%），其机制为辐射损伤而非缺血。

发病机制

TACE后急性胆囊炎的主要病因可能是技术操作问题、栓塞材料反流或胆囊动脉栓塞导致闭塞。因此，需根据患者情况个体化选择栓塞剂和化疗药物，并确保导管精准定位。即便如此，即使使用超选择性导管且避开胆囊动脉起源处，仍可能发生栓塞材料反流。

胆囊动脉是胆囊的主要血供来源，与肝脏不同，胆囊无双重血供。胆囊动脉栓塞可导致胆囊缺血，引发急性胆囊炎，若未及时处理可能进展为胆囊坏死。胆囊动脉多起源于右肝动脉，因此采用右肝动脉近端（或肝总动脉）栓塞时，胆囊动脉栓塞风险更高。选择性栓塞技术可降低胆囊炎风险，但针对肝IV段和V段的化疗栓塞可能增加胆囊炎风险，需额外警惕。此外，胆囊动脉解剖变异罕见，可能起源于左肝动脉、肝总动脉或肠系膜上动脉，此时栓塞左肝动脉可能误栓胆囊动脉。

诊断与鉴别诊断

TACE后急性胆囊炎患者可表现为右上腹疼痛（持续数天至一个月）、发热及肌卫/压痛。严重腹痛或持续症状可能提示胆囊坏死或穿孔。这些症状缺乏特异性，因多数患者术后会出现发热、乏力、右上腹痛、恶心、呕吐及肠梗阻等自限性“栓塞后综合征”（发生率20%~90%）。其他并发症如肝脓肿、肝梗死也可能表现为类似症状。临床医师需特别警惕右侧HCC患者TACE后出现上述症状，尤其是持续存在时。

多数并发症发生于TACE后2周内，早期识别并启动治疗至关重要，延误可能导致坏疽性胆囊炎或胆囊坏死。本例患者初期表现为高热、腹痛及腹胀，但实验室及影像学证据不足；术后2周症状加重，床边超声确诊为胆汁性腹膜炎。

影像学与实验室检查

需结合多种影像学检查辅助诊断，包括CT、MRI、数字减影血管造影（DSA）和超声。CT和超声显示胆囊扩张伴壁增厚可提示胆囊炎，其他CT征象包括“胆囊壁夹层状分层（提示黏膜下水肿）”“胆囊内积气”“胆囊周围脂肪条纹”“胆囊壁与相邻肝脏分界不清”“胆囊窝脓肿”及“胆囊壁碘油沉积”。CT显示胆囊壁不连续强化提示坏死，胆囊壁中断伴胆囊源性积液或积气则提示穿孔。本例患者术后10天CT显示胆囊窝圆形低密度影伴积气及周围渗出，符合胆囊炎表现。

实验室检查中，白细胞计数、中性粒细胞比例、总胆红素（TBiL）、碱性磷酸酶（ALP）、降钙素原等指标可辅助诊断。白细胞升高和中性粒细胞比例增加提示感染可能，但这些指标在栓塞后综合征中也可升高（因肿瘤细胞及肝细胞坏死释放酶类），因此特异性不足。本例患者初期实验室指标无明确异常（白细胞8.53×109/L，ALP 122 U/L，中性粒细胞比例80.9%），症状加重时白细胞（13.12×109/L）、中性粒细胞比例（92.5%）及ALP（160 U/L）显著升高。

治疗与预后

HCC合并胆囊炎可能影响治疗和预后，但作为TACE并发症，多数患者可通过保守治疗自愈。密切观察、禁食及静脉抗生素（如哌拉西林/他唑巴坦）通常有效。但少数患者可能进展为胆囊坏死、穿孔及急性腹膜炎，如坏疽性胆囊炎、气肿性胆囊炎及脂质性胆囊炎。此时需考虑引流或胆囊切除术。例如，Karavias等报道一例TACE后坏疽性胆囊炎行胆囊切除术的病例。部分学者建议对特定肿瘤患者预防性切除胆囊。若局部坏死严重且胆囊切除术风险高（如Calot三角解剖不清），胆囊造瘘术是可行选择。本例患者因胆囊局部坏死及Calot三角分离困难，选择胆囊造瘘术以控制感染并安全出院。此外，手术时机至关重要，若怀疑胆囊坏死或穿孔伴腹膜炎，需立即手术以改善预后，如本例患者保守治疗无效后及时干预。

综上所述，在本例报告中，患者因接受碘油栓塞治疗导致胆囊动脉异位栓塞，继而出现局部胆囊坏死及继发性腹膜炎。经胆囊造瘘术治疗后，患者症状缓解并顺利出院。最终，该患者在被诊断为ⅢB期肝癌后获得11个月的生存期。

参考文献：Chen YF, Lin ZY, Chen LT, Zhang Y, Du ZQ. Cystic artery embolism after transarterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma: A case report and review of the literature. World J Gastrointest Oncol 2025; 17(3): 99129

来源：肿瘤瞭望消化时讯