MASLD与MetALD患者进展为代偿性晚期慢性肝病的流行率、特征差异

摘要：2代偿性晚期慢性肝病（cACLD）的概念首次在 Baveno VI 共识中被提出，其内容涵盖了显著的肝纤维化和肝硬化等渐进性病变。代谢相关脂肪性肝病（MASLD）和代谢相关酒精性肝病（MetALD）均被认定为 cACLD 的病因。然而，此前尚未有基于人群的研究

2代偿性晚期慢性肝病（cACLD）的概念首次在 Baveno VI 共识中被提出，其内容涵盖了显著的肝纤维化和肝硬化等渐进性病变。代谢相关脂肪性肝病（MASLD）和代谢相关酒精性肝病（MetALD）均被认定为 cACLD 的病因。然而，此前尚未有基于人群的研究对这两类患者中的 cACLD 病例进行比较分析。2025美国消化疾病周（Digestive Disease Week，DDW）5月3日至6日在美国加利福尼亚州圣迭戈举办。会上，美国罗格斯大学新泽西医学院Ritik M. Goyal教授团队的一项研究评估并识别 MASLD 和 MetALD 患者中 cACLD 的流行率、人口统计特征及临床特征之间的差异。本研究结果为理解 MASLD 和 MetALD 患者中 cACLD 的流行情况及其特征提供了新的视角，有助于推动相关领域的临床实践和政策制定。本刊特邀请中国医科大学附属第一医院王炳元教授对该项研究进行了精彩评述。

研究概述

本研究采用了2017年至2020年3月期间的美国国家健康与营养检查调查（NHANES）数据，进行了一项横断面研究。为了确定MASLD患者，研究团队使用了受控衰减参数（CAP）评分，评分需达到或超过285 dB/m，并结合至少一种代谢风险因素。同时，将同时患有MASLD和显著酒精摄入（男性每天≥2杯，女性每天≥1杯）的患者归类为MetALD，并从MASLD组中排除。研究采用Baveno VII推荐的肝脏硬度测量（LSM）阈值15 kPa来识别cACLD患者。

研究最终纳入943例MASLD患者和852例MetALD患者，其中分别有55例和38例被诊断为cACLD。MASLD患者中cACLD的加权流行率为6.24%（95%CI：3.8–8.7），而MetALD患者中为4.57%（95%CI：2.4–6.8）。两组患者的平均年龄相似（MASLD组为50岁，MetALD组为48岁），种族分布和性别比例也无显著差异。然而，MetALD患者的高血压（84.3% vs. 57.1%，P

该项研究结果显示，MetALD患者表现出显著更高的高血压、吸烟率以及AST和胆红素水平升高，这表明其疾病进展可能更为严重。两组中患者对cACLD的忽视，也提示我们在高危人群中加强筛查和患者教育的重要性。这些发现可能为针对这些人群中cACLD管理的定制化干预措施提供指导。

专家点评

cACLD是指肝脏在长期遭受损伤后肝脏功能逐渐减退，但尚未发展为失代偿期的慢性肝病，虽然仍然能够维持一定的生理功能，临床症状较轻，易被原发因素（尤其是肥胖、长期酒精滥用等）所掩盖，但肝脏实际上已经处于一种严重的炎症和纤维化状态，甚至是肝硬化状态。临床实践中经常遇到没有任何症状和实验室检查异常的MASLD或酒精性肝病（ALD）患者进行腹腔镜下胆囊摘除术时，发现肝脏呈现典型的结节性肝硬化的形态改变和假小叶形成的病理特征。正如该研究所描述的那样“绝大部分患者不知道自己的肝脏已经进展到cACLD阶段”，应用瞬时弹性成像技术及时监测MASLD或ALD患者肝脏的硬度，是发现cACLD最简单、实用的方法，早期干预，减少患者肝功能失代偿的发生。

MASLD患者的饮酒问题，一直是一个临床上难以回避的问题，也是非常难以界定“酒精性和非酒精性”的问题。没有标准的“适度”饮酒量是国际共识，东亚人乙醛脱氢酶多态性变异也已经是定论。因此，目前用于界定酒精性和非酒精性的“饮酒量”是非常不科学的，遗憾的是大家都在引用指南的标准进行各种研究，其结果可想而知，导致不同的、甚至是相反的结果。西方人乙醛脱氢酶多态性变异比较少，用一个饮酒量来判定可能还有一定的道理，但对东亚人可能很不合适。我们很早就提出，中国人脂肪肝应该分为3部分：绝对不饮酒的代谢相关脂肪性肝病（MASLD）、过量饮酒的酒精性肝病（ALD）和代谢异常同时饮酒（MetALD）的患者，这样才能真正区分各自的机制和干预方法。

该研究探讨了MASLD和MetALD两者的临床鉴别。他们发现，MetALD患者的高血压的发生率和吸烟率，以及血清AST和胆红素水平升高，比MASLD患者更高，疾病进展更为严重。该研究并没有探讨机制，实际上这是符合MetALD病理生理改变的。烟酒不分家我们在此就不讨论了。MetALD同时存在代谢危险因素和乙醇及其代谢产物的毒性。乙醇及其代谢产物（还有吸烟者尼古丁）直接破坏血管内膜导致内膜缺陷、纤维组织增生和局部斑块形成，更易于糖脂毒性的加害和沉积，比单纯MASLD患者更早出现高血压（尤其是舒张压增高的高血压），并且难以控制。酒精在肝脏代谢过程中容易损伤线粒体影响能量代谢，AST释放增加，以AST升高为主的肝酶异常是ALD的临床诊断要点。实际上，GGT和MCV也是非常好的MetALD的标志物，该研究并没有纳入研究，实属遗憾。

该研究并不完美，比如单纯用LSM来判断cACLD有点武断，因为影响LSM的因素太多，包括仪器的灵敏度、患者自身状况、操作者的技术和判断力等，门诊经常看到检测误差大于20%也敢出报告，医生也敢下结论。但该研究也给我们提供了很多启示：我们在研究MASLD时，①要用临床的特征（如高血压）来鉴别是否存在MetALD；②以AST升高为主的肝酶异常时，或者出现GGT和MCV增高时，一定注意饮酒的因素；③患者存在代谢和或饮酒因素，影像已经存在脂肪肝时，一定要警惕是否已经进展到cACLD。早期发现、早期干预是挽救患者生命的最好方法。