摘要：甲苯磺酸瑞玛唑仑16mg、环泊酚24mg、舒芬太尼30μg、罗库溴铵50mg、可视喉镜下置入35#（左侧）双腔气管插管，置入顺畅，无明显阻力，套囊充气后接呼吸机。
病史介绍
女性患者，41岁，身高163cm，体重81kg，体检发现右中肺结节5天，患者既往体健，术前体格检查未见明显异常，ASA分级Ⅱ级。拟在全麻下行胸腔镜下右侧肺结节切除术。
导管选择
拟插入左双腔气管导管，术前查阅肺部CT，患者主气管直径13.20mm，左侧支气管直径9.90mm，且根据患者身高体重，选择F35左双腔管。参考依据
一、不同型号的双腔管的导管外径相对固定（左管）：
41F的主管外径为14-15mm，支气管端外径为11.2mm；
39F的主管外径为13-14mm，支气管端外径为10.7mm；
37F的主管外径为13-14mm，支气管端外径为10.2mm；
35F的主管外径为12-13mm，支气管端外径为9.6mm；
二、亚洲人囗体形相对较小，临床中更多采用的方法是：
女性身高≤153cm选择32Fr；153～165cm选择35Fr；≥165cm选择37Fr；男性身高≤160cm选择35Fr；160～178cm选择37Fr；≥178cm选择39Fr；麻醉过程
患者入室后行心电监护，无创血压135 /68 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率78次/min，SpO2 99%。建立外周静脉通路。麻醉诱导
甲苯磺酸瑞玛唑仑16mg、环泊酚24mg、舒芬太尼30μg、罗库溴铵50mg、可视喉镜下置入35#（左侧）双腔气管插管，置入顺畅，无明显阻力，套囊充气后接呼吸机。
发现问题与处理过程
听诊器双肺听诊，判断导管进入右侧支气管，立即拔出双腔气管导管，再次塑形后置入，置入过程仍旧通畅，听诊双肺，支气管端仍处于右侧支气管内，行纤维气管镜探查，在导管支气管端可见明显的三个气管开口，主管侧口出无法看到气管隆突，呼叫上级医生协助，经调整方向，旋转管路都无法将支气管端置入左侧支气管内。此时查看冠状面CT结果如下：
经再次查阅冠状面CT图发现：
患者的主动脉弓部偏粗，导致患者的主气道整体向右偏移，且右侧支气管开口偏粗且靠上，左侧支气管与主气管角度稍大进一步加大了顺利置入左侧双腔管的难度。
结果与预后
最后经与外科医生沟通，插入单腔气管导管+人工气胸顺利完成手术。术后患者苏醒，拔管患者无明显不适送回病房，术后第二天随访，患者无相关并发症，恢复可。
思考与总结
该例患者出现插管失败最主要的原因是术前阅片不全面，只是通过水平面CT明确了导管型号，对于可能存在的气道变异未有充足的预知，一个合适的双腔管的选择对于术中有效的肺隔离通气极其重要。
双腔管型号选择不当的主要不良后果有：高内源性呼气末正压。双腔管行单肺通气过程中，通气侧存在高水平的内源性呼气末正压，将引起肺内血流再分布，导致肺内分流指数增高，进一步加重通气血流比的失衡。另外，高内源性呼气末正压还会引起回心血量的减少，甚至导致心跳骤停。
术前 CT 检查被认为是针对具体患者选择适当型号的有效方法，对评定困难插管，实现患者个体化选择，减少并发症发生，确保通气功能具有重要意义。
01
采取术前 CT 平扫，可以获取患者胸部横断面、冠状面及矢状面图像，调整插管角度 ，故通过术前 CT 扫描，对及时发现气管和支气管的解剖异常，麻醉中双腔管的选择有极其重要的作用。
02
采取术前 CT平扫，可以获取患者胸部横断面、冠状面及矢状面图像，了解右支气管内径值及其变化、通畅情况、是否合并管腔狭窄、扭曲甚至畸形，另外还能明确气管隆突位置，评定其偏移情况，观察右肺上叶及右主支气管的开口位置，测量其与隆突之间的距离，对麻醉医生选择适合、安全双腔管提供更有效依据。
临床实际工作中，约有 35%左右患者无法达到理想对位状态 ，究其原因可能与：
（1）患者气管、支气管内径无法得到精确测量，气管、支气管内径值存在一定变异；
（2）支气管开口与气管隆突之间距离较大，尤其右上叶开口变异度较大，存在于隆突平齐甚至高于隆突现象；
（3）双腔管型号选择上多以理论为依据，而患者的实际气道解剖则可能与理论存在差别。
但 CT 扫描亦非万能，其受影像学检查本身偏差及摄片时患者呼吸影响，同时还增加患者医疗费用。其次麻醉医生缺乏相关影像学阅片意识和知识等均为限制其临床推广的影响因素。
拓展1
因此通过CT的预测导管型号也并非百分之百，在一项针对黄种人群的研究中，通过术前 CT 检查有接近 73%患者可选择合适型号双腔管，仍有部分患者无法得到术前准确评估。一项研究论文表明即使在完善的CT测量值的辅助下，也无法做到100%的双腔管对位成功。尤其是对于变异度更大的右侧支气管（研究结果如下）。
（备注：图来源于韩京邑.CT影像学指导右侧双腔管定位及型号选择[D].吉林大学.）
然而通过术前CT检查结果可以更好的为麻醉医生提供明确的参考数据，能大大降低导管选择不当，提高插管成功率。
因此对于麻醉医生来说，术前全面的CT阅片对于指导双腔气管导管的选择和对位都极其重要，作为年轻的麻醉医生应加强这方面能力的培养。要让术前阅片成为胸科手术麻醉术前访视极其重要的一环。
拓展2
此外Emanucla Roldi等学者表示，超声测量气管直径结合患者个体特征，可以准确指导左侧双腔管型号的选择。
在麻醉诱导前进行气管超声检查，病人仰卧位，将5-10MHz线性探头放置在患者胸锁关节正上方，横切面垂直患者的颈部，测量器官直径。
目前，双腔管型号的选择方法没有统一的金标准，传统的根据性别、身高选择双钱管型号的方法简单易行，但是准确率低。超声技术的安全性、便利性和测量精度等优点使其在临床麻醉中得到广泛应用，而CT扫描技术也提供了非常精确的测量。
并且随着可视化技术的发展，可视双腔管的应用和纤维支气管镜的普及为麻醉医生提供了更多定位的手段。当出现插管肺隔离通气手段失败时，及时行纤维支气管镜检查，可以有效的帮助麻醉医生进行判断，患者是否存在解剖变异，以及更直观的观察到双腔管插管的状态，协助进行导管位置调整。
传统的纤维支气管镜定位方法仍被视作金标准。纤维支气管镜可以提供清晰的气管和支气管解剖结构，可以更直观的观察到支气管导管的对位情况，提供更加准确直观的调整依据，但是不能提供术中持续的气道可视化，且该手段定位难度大，即使是有经验的麻醉医生也需要反复定位，相较之下，可视双腔支气管导管能够在不使用纤维支气管镜的情况下进行快速定位，且术中能够提供持续的气道可视化，可帮助麻醉医生迅速准确的判断导管的位置及对位情况，即使是缺乏肺隔离技术经验的麻醉医生也能快速掌握。
双腔支气管导管仍是需要单肺患者气道管理的金标准，并且具有可靠且快速获得单肺通气和良好气道抽吸能力的优点，而支气管封堵器是作为双腔支气管导管的一个替代方案，它可以通过有目的性的选择封堵相应的主支气管，进而满足手术要求，并且创伤小，相较于双腔支气管导管存在定位不良导致的肺部塌陷受限，封堵器的使用更加简单方便，对于存在气道变异，常规使用双腔支气管导管定位困难时，支气管封堵器具有更加明显的优势，与双腔管相比，其外径小，材质更软，更容易插管成功且损伤小，定位容易，效果确切，已经被认为是双腔支气管导管的替代手段。
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总结
对于需要行肺隔离通气技术的患者，术前应仔细评估其气道特点，通过加强阅片（B超、肺部CT等）明确患者的气道解剖特点，对于目前常用的肺隔离技术（双腔支气管导管、支气管封堵器）需正确掌握其优缺点及适应症，制定合适插管方案。对于存在解剖变异的患者，必要时可完善支气管三维重建，进一步明确其解剖特点，及时预估在行支气管插管时可能存在的困难，做好相应预案。出处：荆州市中心医院麻醉科
来源：新青年麻醉论坛一点号
