摘要：当地时间5月18日，美国前总统拜登被确诊恶性前列腺癌。医学声明显示，拜登于上周因泌尿系统症状加剧而就诊，并新发现一个前列腺结节。进一步评估后，于16日诊断为前列腺癌，其Gleason评分高达9分（满分10分），且已出现骨转移。
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整理 | 羊羊当地时间5月18日，美国前总统拜登被确诊恶性前列腺癌。医学声明显示，拜登于上周因泌尿系统症状加剧而就诊，并新发现一个前列腺结节。进一步评估后，于16日诊断为前列腺癌，其Gleason评分高达9分（满分10分），且已出现骨转移。
消息曝光迅速引发热议。对于肿瘤临床医生而言，该病例的特殊性不仅在于患者的高龄与社会影响力，更在于其病理特征和治疗决策中蕴含的复杂医学考量。Gleason评分系统作为前列腺癌分级的核心工具，其9分评级意味着肿瘤已进入高度侵袭阶段。当此类病例合并骨转移时，临床医生需要在分子分型引导下的精准治疗、转移灶多维度管控以及老年患者的功能保全之间寻找动态平衡点。
Gleason评分9，前列腺癌细胞高度恶性转化
Gleason评分是用于评估前列腺癌恶性程度和预后的病理学分级系统，其评分机制主要基于组织结构分析、主要与次要模式[1]。其中组织结构分析通过显微镜观察癌细胞的腺体结构排列，根据分化程度分为5个等级（1-5分）。1分表示腺体结构接近正常，排列紧密；5分则代表极度异常，几乎无腺体结构，呈弥漫性浸润。主要与次要模式则选取肿瘤中占比最大的两个区域（主导结构+次要结构），分别评分并相加，得到总分范围2-10分。例如，主要结构3分+次要结构4分=总分7分（记为3+4=7）。总的说来，Gleason评分系统中：低危≤6分（现归为等级组1），生长缓慢，预后较好；中危=7分（等级组2/3），3+4与4+3预后不同，后者更具侵袭性；高危则为8-10分（等级组4/5），恶性度高，需积极治疗。
2014年国际泌尿病理协会共识会议上提出的一种新的分级分组方法，并称之为前列腺癌分级分组系统，该系统根据Gleason总评分和疾病危险度的不同将前列腺癌分为5个不同的组别。
1.分级分组1：Gleason评分≤6分，仅由单个分离的、形态完好的腺体组成。
2. 分级分组2：Gleason评分3+4=7分，主要由形态完好的腺体组成，伴有较少的形态发育不良腺体或融合腺体或筛状腺体组成。
3. 分级分组3：Gleason评分4+3=7分，主要由发育不良的腺体或融合腺体或筛状腺体组成，伴少量形态完好的腺体。
4. 分级分组4：Gleason评分4+4=8分，3+5=8分，5+3=8分，仅由发育不良的腺体或融合腺体或筛状腺体组成，或者以形态完好的腺体为主伴少量缺乏腺体分化的成分组成，或者以缺少腺体分化的成分为主伴少量形态完好的腺体组成。
5. 分级分组5：Gleason评分9～10分，缺乏腺体形成结构（或伴坏死），伴或不伴腺体形态发育不良或融合腺体或筛状腺体。
拜登病例中Gleason 9分的病理诊断，本质上揭示了前列腺癌细胞的高度恶性转化。在显微镜下，Gleason 4级结构表现为融合腺体或筛状生长模式，而5级则完全丧失腺体分化，呈现片状或单个细胞浸润。这种组织学异质性往往伴随着基因组的剧烈动荡。值得注意的是，此类病例常同时检出PTEN基因缺失，该抑癌基因的失活会进一步解除PI3K/AKT/mTOR通路调控，导致肿瘤微环境中血管生成因子（如VEGF）的过量分泌，这或许可以解释拜登病例中观察到的快速骨转移现象。
聚焦骨转移，系统治疗策略的进阶选择
骨骼是前列腺癌最常见的转移部位，超过70%的晚期前列腺癌患者会发生骨转移和骨相关事件（SREs），骨转移及其引发骨髓压迫、病理性骨折等SREs严重影响了患者的生活质量。
目前前列腺癌骨转移的治疗主要是药物治疗、常规镇痛治疗、外照射放疗治疗、放射性核素治疗、骨外科治疗、微创介入治疗等方式[2]。当患者发生骨转移时，首要的治疗目标是预防骨相关的不良事件，尤其是骨折和剧烈的骨痛。为了实现这一目标，治疗需要集中在改善骨密度、减缓骨骼结构的破坏，并尽可能地缓解患者的疼痛。对于出现骨转移的患者，尤其是肿瘤转移灶较少的患者，可以采用局部治疗手段进行有效干预。然而，对于那些骨转移病灶较多的患者，治疗的重点应转向全身治疗，以控制前列腺癌本身的进展。此时，内分泌治疗仍然是控制前列腺癌的基石，它能够有效减缓全身转移灶的生长，同时通过调节体内激素水平，有助于缓解骨痛并预防进一步的骨转移。
除了内分泌治疗外，针对骨骼的健康还可以通过骨保护剂来进一步加强治疗。常用的骨保护剂包括单克隆抗体类药物，如地诺单抗，以及磷酸盐类药物，它们能够帮助修复骨骼、减缓骨质疏松进程，并有效预防病理性骨折的发生。这些药物通过影响骨质的代谢过程，减轻骨骼的负担，起到骨质保护作用，并延缓肿瘤相关骨病变的进一步恶化。
确诊即晚期？高危人群需警惕“无症状期”
拜登病例中迅速进展的骨转移，暴露出前列腺癌早期筛查的严峻挑战。据统计，约40%的前列腺癌患者初诊时已发生转移，这与该疾病漫长的“无症状潜伏期”密切相关。前列腺癌的生物学特性决定了其早期阶段往往缺乏特异性症状，当患者因骨痛或排尿困难就诊时，肿瘤可能已突破前列腺包膜。这种"静默侵袭"的特性，使得高危人群的筛查策略成为临床决策的关键突破口。
2024版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[3]建议：“50岁以上老年男性应该每两年做一次PSA筛查，家族史人群应从45岁开始进行前列腺癌筛查，40岁时PSA水平不应大于1，如果PSA水平大于1或者有BRCA2胚系突变者亦应从45岁开始筛查。”但PSA筛查存在假阳性率高、还需穿刺确诊等缺点。临床上常用直肠指诊、经直肠超声、前列腺穿刺活检、CT、MRI及ECT等检查项目来判断临床分期。当前列腺癌病理诊断确立时，确定肿瘤有无远处转移的情况非常重要，如盆腔淋巴结已经有肿瘤病变发生的患者治疗时获得治愈的可能性较小，而早期前列腺癌患者经过积极的治疗后可获得治愈及延长生存期。因此，前列腺癌早期筛查和诊断为估计癌症患者的预后和为患者选择最佳治疗方案具有重要的实际意义。
此外，泌尿外科指南强调：早防早治是关键，前列腺癌需早期诊断、规范治疗和定期随访。
结语
拜登的病例犹如一扇窗口，让我们窥见高危转移性前列腺癌诊疗的复杂全貌。从分子分型到影像革新，从强化治疗到老年医学，临床医生需要在这些纵横交错的维度中寻找最佳平衡点。随着PSMA靶向疗法、双特异性抗体等创新手段的不断涌现，高危患者正迎来从疾病控制向长程管理的战略转型。未来的临床研究需进一步聚焦生物标志物指导下的动态治疗策略，让更多高危患者在生存期延长的同时，保有尊严与生活质量。
参考文献：
[1]赫捷,陈万青,李霓,等.中国前列腺癌筛查与早诊早治指南(2022北京)[J].中华肿瘤杂志,2022,44(1):29-53.DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20211226-00975.
[2]中国抗癌协会泌尿男生殖系统肿瘤专业委员会.前列腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识（2021版）[J].中华肿瘤杂志,2021,43(10):1016-1026.
[3]黄健, 张旭. 中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南 [J]. 2024.
[4]Chow KM, So WZ, Lee HJ, et al. Head-to-head Comparison of the Diagnostic Accuracy of Prostate-specific Membrane Antigen Positron Emission Tomography and Conventional Imaging Modalities for Initial Staging of Intermediate- to High-risk Prostate Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol. 2023;84(1):36-48.
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部分资料来源：央视新闻
责任编辑：Sheep
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来源：医学界肿瘤频道一点号