摘要：患者病史：患者焦虑抑郁症病史两年，归因于COVID-19疫情的隔离措施未治疗，原本月经正常规律，3年前开始不规律但无痛经，妇科医生诊断为PCOS，并给予口服避孕药（OCPs）治疗近2年，未咨询医生的情况下自行停药，6个月前闭经同时伴有关节疼痛、情绪波动、轻微体
PART.01
病例简介
患者基本信息：女性，33岁，身高150cm，体重49kg，BMI21.8kg/m^2。
患者病史：患者焦虑抑郁症病史两年，归因于COVID-19疫情的隔离措施未治疗，原本月经正常规律，3年前开始不规律但无痛经，妇科医生诊断为PCOS，并给予口服避孕药（OCPs）治疗近2年，未咨询医生的情况下自行停药，6个月前闭经同时伴有关节疼痛、情绪波动、轻微体重增加、疲劳和轻度面部痤疮等非特异性症状就诊。
01 诊断评估
患者神志清楚，配合检查良好，基本血检查（表1），垂体前叶激素检查（表2），垂体MRI未见异常。为进一步明确诊断，进行了1 mg过夜地塞米松抑制试验和24小时尿皮质醇检查，结果显示皮质醇未被抑制且尿皮质醇水平极高（表3）。肾上腺CT扫描发现左侧肾上腺有一个边界清晰的三角形肿块，大小为4.3 × 3.3 × 3.5 cm，平均密度22 HU，提示腺瘤（图1），因而患者被诊断为库欣综合征、中枢性性腺功能减退和中枢性甲状腺功能减退。
02
治疗
患者每日口服左甲状腺素75 mg，游离T4在中高正常范围内，行腹腔镜肾上腺切除术，无并发症，病理报告与肾上腺皮质腺瘤一致（Weiss评分：0），术后服用氢化可的松，随后数月内逐渐减少。
03 结果和随访
患者密切监测有肾上腺功能不全的迹象，定期检查皮质醇水平，甲状腺功能已恢复，停用左甲状腺素，6个月后患者报告月经周期规律，体重明显减轻（3 kg），且不适症状消失，继续随访以监测症状复发情况，并根据需要调整皮质醇激素替代治疗。
PART.02
讨论
闭经是一种常见的妇科症状，可分为原发性闭经和继发性闭经。原发性闭经指 15 岁及以上女性从未来过月经，继发性闭经则是既往月经规律者停经至少 3 个月。通过检测是否存在高雄激素血症，能为闭经的鉴别诊断提供关键线索。在众多导致闭经的因素中，库欣综合征与闭经之间存在着复杂且密切的联系。
1.库欣综合征在女性群体中，常伴随月经紊乱问题。欧洲库欣综合征登记处的数据显示，390 名女性患者里，56% 报告有月经紊乱；新西兰的全国性调查也发现，35.5% 的女性患者存在此类情况。Lado-Abeal 等学者对 45 名患者的研究更是表明，约 80% 的库欣综合征女性存在月经不规律。这种月经异常在育龄患者中尤为常见，其体征和症状与多囊卵巢综合征（PCOS）有诸多重叠，像闭经或月经稀发、肥胖、多毛症等。
2.库欣综合征的月经紊乱机制与 PCOS 有着本质区别。研究发现，库欣综合征患者 LH 和 FSH 水平与血雌激素水平不相称地低，GnRH 刺激试验显示垂体促性腺激素储备正常或增加。这意味着，长期的高皮质醇水平抑制了下丘脑 GnRH 的分泌，以及 LH 和 FSH 对卵巢的作用，进而引发月经异常。而且血清皮质醇水平与雌激素水平呈负相关，与雄激素水平并无关联，使用美替拉酮降低皮质醇水平能改善月经异常，即便该药物会使雄激素水平上升，这都充分证明月经紊乱是由高皮质醇而非高雄激素导致。
3.Kaltsas 等学者则提出部分库欣综合征女性患者的月经紊乱机制可能是 PCOS 表型（卵巢增大）或高皮质醇抑制下丘脑 GnRH 分泌（卵巢体积正常），这主要取决于皮质醇水平对下丘脑 GnRH 分泌的抑制程度。当皮质醇水平不足以抑制 GnRH 分泌时，就可能出现 PCOS 表型，伴或不伴月经紊乱。高皮质醇血症严重影响下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴，使得库欣综合征患者怀孕几率大大降低。在妊娠期活动性库欣综合征女性中，肾上腺来源的库欣综合征最为常见，这是因为库欣病中 ACTH 升高会让皮质醇和雄激素过度分泌，而分泌皮质醇的肾上腺肿瘤主要是皮质醇过度分泌，较少伴随雄激素升高。
4.库欣综合征影响红细胞参数。研究表明内源性库欣综合征女性的血红蛋白和血细胞比容水平高于对照组。本文提醒若遇到以闭经为主要症状，伴有关节疼痛、情绪波动和轻微体重增加等非特异性症状，且无显著高雄激素血症表现，同时实验室检查显示中枢性性腺功能减退的患者，医生应高度警惕库欣综合征作为低促性腺激素性性腺功能减退的罕见病因，以便及时准确诊断和治疗，改善患者健康状况。
学习要点：
1.库欣综合征女性患者可能因高皮质醇水平影响促性腺激素水平，从而出现月经异常。
2.建议临床医生将库欣综合征纳入中枢性性腺功能减退的鉴别诊断中。
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来源：医脉通内分泌科
