摘要：患者女性，68岁身高158cm,体重115kg。因右下肢出现屈曲团块20余年入院诊疗。

病例简介

一、患者基本信息

患者女性，68岁身高158cm,体重115kg。因右下肢出现屈曲团块20余年入院诊疗。

二、现病史

患者20年前无明显诱因出现右下肢静脉蚯蚓状突起，无疼痛，不影响行走，未行系统诊疗。而后渐加重，患处出现压痛，活动后右下肢酸胀感，今来我院就诊，以“右下肢静脉曲张”收治入院。患者自发病来，精神可，进食可，无胸闷、呼吸困难、心慌等，大小便正常。体重无减轻。

三、既往史

病人1个月前因头痛、头晕，在当地医院输液治疗10天(具体诊断及治疗药物不详)。否认高血压、冠心病、糖尿病病史。否认肝炎、结核等传染性疾病史及密切接触史。否认重大外伤、手术及输血史，否认食物、药物过敏史。

四、体格检查

生命体征T:36.5℃ P:80次/分 R:17次/分 BP:173/84mmHg

专科检查：右侧下肢大隐静脉迂曲怒张，小腿及大腿内侧可见静脉团块。局部无红肿，无压痛，无袜状皮肤色素沉着；左侧大隐静脉迂曲不明显，双侧下肢深静脉通畅试验正常。

五、辅助检查

彩超:双下肢大隐静脉瓣功能不全并静脉曲张右侧较显著。

心电图:提示正常心电图。

围术期过程

一、术前准备与术前评估

术前访视患者，张口度4cm左右，甲颏距>6cm,马氏评分Ⅲ级。根据患者既往史、现病史及各项检查，评估ASAⅠ级，心功能I级。鉴于体重在115kg，与家属沟通后决定实施全身麻醉。围术期注意保持循环稳定、血压控制及呼吸系统的稳定支持。

二、麻醉及手术过程

10:15开始全身麻醉，顺次给予舒芬太尼15ug，环泊酚30mg，罗库溴铵40mg，心率降至50-55次/分，给于阿托品0.3mg，心率升至60-65次/分，血压降至140/80mmHg,插入5.0喉罩，后持续泵入丙泊酚与瑞芬太尼。

10:33 开始，术中血压稳定130/70mmHg左右，心率稳定于60次/分左右。术中补液乳酸钠林格氏液500ml，林格氏液约200ml，未置尿管。术中病人基础生命体征稳定。手术时长大约40分钟，

11:20手术结束。11：25病人苏醒。11：30病人出室。

12:39分，麻醉科接到病区电话，告知该患者出现异常症状，12:41分麻醉科到达现场参与急救。

三、患者病情变化及救治

12:38 突然出现呼吸骤停，面色紫绀，意识丧失，心电监测提示血氧饱和度40%，心率45次/分，血压测不到,到达时值班大夫在给予心肺复苏按压。

12:43 给予气管插管成功，静推肾上腺素1mg，继续给予心肺复苏按压。

12:45 心电监测提示室颤，给予150焦耳电除颤一次，室颤未解除，给予心肺复苏机抢救治疗。

12:50 再次给予360焦耳电除颤一次，静推肾上素1mg，持续心肺复苏。

13:00 血氧饱和度达到70%，心率120次1分血压100/60mmHg。

13:04恢复自主心跳将病人护送至监护室。

13:10 转入重症监护室后，给予呼吸机维持呼吸，急查心电图示心房颤动伴快速心律，ST-T改变。目前诊断：1.呼吸心跳骤停2.急性肺栓塞?3.急性心肌梗死?4.房颤心源性休克?5.缺血缺氧性脑病?6.心肺复苏术后7.右侧大隐静脉曲张术后。患者术后1小时发病，综合考虑静脉溶栓，但风险较大，与家属沟通后，家属坚持溶栓治疗，给予阿替普酶溶栓治疗，同时给予复查心肌标志物、凝血试验，患者无意识，深昏迷状态，呼吸机维持呼吸，瞳孔约4mm散大，无反射，心律120次/分，血氧84%,血压99/55mmHg。

此后，患者病情反复，于术后3月后死亡。

病例分析

一、本例患者术后发生循环崩溃的原因分析?

患者出现循环崩溃的原因有肺栓塞, 再者考虑到患者本身的气道情况稍差,患者的苏醒时间略短等原因。

二、针对这些原因如何处理?

根据这些原因,各位在做的麻醉医生认为当病患出现肺栓塞时，对于血流动力学不稳定的高危患者，包括心脏骤停、梗阻性休克［收缩压15min，并除外新发心律失常、低血容量或败血症等原因，应立即将患者收治到相关监护病房，给予静脉溶栓、导管介入、外科取栓导管介入、外科取栓或人工体外膜肺等治疗。

1.抗凝治疗（核心措施）

首选用药：

普通肝素（静脉注射）：快速起效，需监测APTT调整剂量。

低分子肝素（如依诺肝素）：皮下注射，无需频繁监测。

过渡到口服抗凝药：华法林（需监测INR，目标2-3）或新型口服抗凝药（NOACs）（如利伐沙班、阿哌沙班）。

2.溶栓治疗（高危患者）

适用条件：大面积肺栓塞（休克或低血压）、右心功能不全且无禁忌症（如近期手术、出血风险高）。

阿替普酶（rt-PA）：静脉输注，快速溶解血栓。

3.介入或手术治疗

导管取栓术：通过血管介入清除血栓。

外科取栓术：溶栓失败或禁忌时采用。

下腔静脉滤器：用于抗凝禁忌或反复栓塞者，预防血栓再脱落。

注意事项

禁止按摩下肢：可能促使血栓脱落。

慎用止血药物：可能加重血栓形成。

妊娠期患者：需调整抗凝方案（如改用低分子肝素）。

三、肥胖患者的围术期气道管理应做哪些准备？

1.术前评估与准备

①困难气道预测：

评估指标：Mallampati分级≥Ⅲ级、颈围 >40cm、甲颏距离35 kg/m²。合并OSAHS（通过STOP-Bang问卷筛查）。影像学辅助：必要时行颈部CT或超声评估气道结构。

②优化呼吸功能：

术前戒烟、控制合并症（如哮喘、COPD）。

OSAHS患者术前使用CPAP/BiPAP改善通气。

③设备与药物准备：

困难气道车：备好可视喉镜、纤支镜、喉罩、紧急环甲膜切开包。

导管选择：使用带套囊气管导管（减少误吸风险），导管内径较常规减少0.5mm（如男性7.5-8.0，女性7.0-7.5）。

预防性用药：抗胆碱药（减少分泌物）、糖皮质激素（减轻气道水肿）。

2.术中管理

①体位调整：

斜坡位（头高25°-30°）：改善通气/插管视野，降低误吸风险。

预充氧：100%氧流量8-10 L/min，持续3-5分钟（延长窒息耐受时间）。

②诱导与插管：

清醒插管：高危患者（如Mallampati Ⅳ级）局麻下纤支镜引导插管。

快速序贯诱导：减少面罩通气时间，避免胃胀气。

视频喉镜优先：提高首次插管成功率。

③机械通气策略：

肺保护性通气：潮气量6-8 mL/kg（理想体重）、PEEP 8-12 cmH₂O、驱动压

肺复张：术中间断手法膨肺（压力30-40 cmH₂O，持续5-10秒）。

监测目标：维持SpO₂>95%、PaCO₂ 35-45 mmHg，避免高碳酸血症。

④液体与药物管理：

限制性输液（减少肺水肿风险），避免过量镇静/阿片类药物（加重呼吸抑制）。

3.术后管理

①拔管时机与条件：

完全清醒拔管：确保自主呼吸恢复、肌松完全拮抗（TOF比值≥0.9）、保护性反射存在。

高危患者延迟拔管：转入ICU，逐步过渡至脱机（如合并严重OSAHS或术中困难气道）。

②拔管后支持：

体位：半卧位或侧卧位（减少气道梗阻）。

呼吸支持：OSAHS患者使用CPAP/BiPAP（尤其夜间）。

监测：持续SpO₂、EtCO₂监测至少24小时，警惕呼吸抑制。

③并发症预防：

肺不张：鼓励咳嗽、深呼吸训练、早期下床活动。

低氧血症：高流量鼻导管吸氧（HFNC）或无创通气。

深静脉血栓：术后早期抗凝+机械预防（弹力袜、间歇充气加压装置）。

注意：对于该患者的麻醉苏醒时间尚短的问题,虽然基层医院的基础设施不全面,但也应该相应的延长患者在手术室内的苏醒时间,以应对和处理患者出现各种不适应症状。

参考文献

[1]中国老年医学学会麻醉学分会. 中国老年患者术后谵妄防治专家共识[J]. 国际麻醉学与复苏杂志,2023,44(01)1-27.DOI:10.3760/cma.j.cn321761-20220915-10005

[2]Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with theEuropean Respiratory Society (ERS)[J]. Eur Heart J, 2020,41(4):543‑603. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz405.

[3]肥胖患者麻醉管理专家共识2025版。

来源：新青年麻醉论坛一点号