摘要：血液透析是终末期肾病患者维持生命的重要治疗手段，但透析过程中血压“越透越低”的现象（即透析中低血压，IDH）却困扰着许多患者。IDH发生率高达20%-50%，不仅影响透析效果，还可能诱发心脑血管事件甚至危及生命。
血液透析是终末期肾病患者维持生命的重要治疗手段，但透析过程中血压“越透越低”的现象（即透析中低血压，IDH）却困扰着许多患者。IDH发生率高达20%-50%，不仅影响透析效果，还可能诱发心脑血管事件甚至危及生命。
一、透析中低血压的病因血压是血液透析中最常见的并发症，主要因为血容量减少过多或过快、血管收缩性不良（透析液温度过高、透析过程进食、透析前应用抗高血压药物等）、心脏因素、以及一些少见因素（如心包填塞、心肌梗死、隐匿性出血、透析器反应等）所致。透析中低血压的发生与多种因素相关，主要包括以下5类：
1. 血容量不足：透析超滤速度过快（如>0.35ml/(kg·min)）或超滤量过大（超过干体重5%），导致有效循环血量锐减。此外，透析间期体重增长过多（>3%-5%）会增加超滤需求，加重低血压风险。
2. 自主神经功能紊乱：约50%的透析患者存在自主神经调节障碍，尤其是糖尿病肾病患者，导致血压调节能力下降。
3. 心脏功能异常：合并心力衰竭、心肌缺血、心律失常等疾病的患者，心脏泵血能力不足，无法代偿透析时的血容量波动。
4. 药物及透析液因素：降压药物—透析前服用降压药（尤其是血管扩张剂）可能引发血压骤降。透析液成分—低钠透析液（钠浓度37℃）可扩张血管、降低外周阻力。
5. 其他因素：营养不良、贫血、透析中进食（导致血液分流至胃肠道）等也会增加低血压风险。
二、临床表现：从轻微症状到危及生命早期表现：头晕、乏力、出汗、恶心、肌肉痉挛等。 严重表现：意识丧失、呼吸困难、胸痛、心律失常，甚至猝死。 若收缩压下降≥20mmHg或降至90mmHg以下，需立即干预。
三、透析中低血压的5种干预方法
1. 紧急处理：快速恢复血容量立即暂停脱水，降低血泵流速。采取头低足高位（Trendelenburg体位），促进血液回流。静脉注射生理盐水100-200ml或高渗葡萄糖液，必要的时候补充白蛋白。
图 1 血透中低血压的处理流程
2.药物干预若补液无效，可静脉泵入去甲肾上腺素或多巴胺。对反复发生IDH者，透析后使用左卡尼汀（改善代谢）或透析前口服米多君（收缩血管）。
3. 调整透析参数低温透析，将透析液温度控制在35℃-36.5℃，减少血管扩张。高钠透析，适当提高透析液钠浓度（不超过144mmol/L），但需避免透析后期高钠导致口渴。
4. 序贯透析模式先进行单纯超滤（去除水分），再切换至常规透析（清除毒素），减少血容量波动。
5. 连续性肾脏替代治疗（CRRT）若上述措施无效且血压持续低于安全值（如收缩压
四、长期预防：从生活方式到透析方案优化《血液透析中低血压防治专家共识（2022）》提出：建议透析中控制超滤率在 13 mL/kg/h 以下，采用超滤程式结合低温透析（35 ～ 36.5℃），可以尝试单纯超滤来降低 IDH 的发生（2 级）。不建议提高钠浓度来降低 IDH 的发生率，如必须使用，不建议设置钠浓度 > 144 mmol/L 的透析液，且在下机前 1 h 尽量不提高钠浓度 (2 级）。透析液钙浓度设置不低于 1.5 mmol/L 以预防 IDH（2 级）。
1. 控制干体重与液体摄入透析间期体重增长应
2. 合理用药管理透析当天避免或减量使用降压药，尤其是血管扩张剂。纠正贫血，补充铁剂或促红细胞生成素，维持血红蛋白≥100g/L。
3. 透析方案个体化延长透析时间或增加次数，减少单次超滤量。改用血液滤过（HDF）或单纯超滤或CRRT治疗，这些方法可以解决容量问题和稳定心功能，但对心功能较差，持续低血压且心衰症状突出的患者可采用CRRT治疗。
4. 营养补充和定期评估补充优质蛋白（1.2g/kg/天），改善低白蛋白血症。亦可在透析中进行白蛋白的输注。加强营养和透析运动康复。每月评估干体重，避免超滤不足或过量。 透析中实时监测血容量变化，调整超滤速率。
5.IDH 的三级预防
一级预防包括：改善患者营养状态、评估心功能（必要时给予强心治疗）、评估和调整干体重、饮食管理（水、钠控制）、避免在透析前使用降压药等措施。
二级预防包括透析中禁食、低温透析、根据情况调整透析液离子浓度（钙、镁）、控制超滤总量及速度、透析中运动和下肢气囊压迫等，还可采用具备生物反馈超滤控制机的透析设备、延长透析时间或增加透析频率等措施。
三级预防包括试用米多君、左卡尼丁及改用腹膜透析。
透析中低血压是多重因素作用的结果，需结合患者个体情况综合干预。急性期以快速恢复血容量为核心，长期则需通过生活方式调整、透析方案优化及药物管理多管齐下。患者需与医护团队密切配合，定期复查并及时反馈症状，以降低并发症风险，提升透析质量和生存率。
「 发文声明 」本文仅供参考，不作为医学诊断依据。
医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。仅供HCP观看。
来源：医脉通肾内频道一点号1