摘要：患者为50岁女性，因腹痛、恶心和进行性疲劳入院。症状开始于几周前，当时因牙齿感染接受口服抗生素治疗。生命体征正常。体格检查示肝肿大，双下肢水肿。病史包括自身免疫性甲状腺炎和干燥综合征及数周前诊断的冒烟型骨髓瘤。
病例资料
患者为50岁女性，因腹痛、恶心和进行性疲劳入院。症状开始于几周前，当时因牙齿感染接受口服抗生素治疗。生命体征正常。体格检查示肝肿大，双下肢水肿。病史包括自身免疫性甲状腺炎和干燥综合征及数周前诊断的冒烟型骨髓瘤。
实验室检查：白细胞增多（15x109/L），血红蛋白11 g/dl，血小板计数正常，国际标准化比值1.5，胆红素正常，天冬氨酸转氨酶轻度升高（66 U/L），丙氨酸转氨酶正常，γ-谷氨酰转移酶（241 U/L）和碱性磷酸酶（ALP）显著升高（404 U/L），C反应蛋白轻度升高（14 mg/L）。白蛋白降低（19 g/L）；血清蛋白电泳示未见单克隆成分的丙种球蛋白升高。癌胚抗原、甲胎蛋白、糖类抗原19-9正常；HBV、HCV和HIV血清学检查均为阴性。CT扫描显示肝脏畸形和增大（压迫肝后下腔静脉）、脾肿大和腹水（图1A）。值得注意的是，静脉期肝静脉显示不清（图1B）。根据影像学和临床表现怀疑为布加综合征，开始予以低分子肝素抗凝治疗。一周后，行下腔静脉和肝静脉置管术；令人意外的是，尽管下腔静脉肝后段明显受压，但所有静脉均通畅且未见蛛网样改变。随后进行经颈静脉肝活检。
图1 腹部CT
诊疗经过
肝活检组织镜下检查显示细胞外可见大量无定形嗜酸性物质沉积，符合淀粉样蛋白表现。如图2所示，淀粉样蛋白完全取代正常肝实质，仅见散在萎缩的肝细胞板及少量门静脉束，肝窦完全闭塞。
图2 肝活检组织学显示肝淀粉样变性
血液科会诊建议行腹部脂肪活检以进一步明确肝淀粉样变性类型。但腹部脂肪活检结果阴性（硫黄素荧光染色×100如图3A所示），电镜检查亦证实该结果（图3B）。对肝活检进行补充检查（图4）：硫黄素荧光染色显示淀粉样蛋白弥漫沉积，完全取代肝实质（图4A）；电镜显示（图4B）淀粉样蛋白原纤维的κ轻链的免疫反应性。结合以上，符合轻链（AL）型淀粉样变性肝脏受累的诊断。随后对患者重新评估，并启动硼替佐米、地塞米松和达雷妥尤单抗进行化疗。
图3 腹部脂肪切除活检
图4 肝活检（荧光和电子显微镜）
病例讨论
淀粉样变性是由于蛋白质异常折叠和沉积于细胞外引起的一种临床综合征，AL型淀粉样变性，也称为原发性系统性淀粉样变性，其纤维淀粉样蛋白来自于骨髓中浆细胞克隆群合成的κ或λ单克隆轻链。本病可累及多种器官及组织，心脏是常受累的器官，肾脏、周围神经系统和胃肠道也可能不同程度受累。本例进行了超声心动图和心脏 MRI 检查，排除了限制性心肌病；肾功能测试正常，无蛋白尿，也没有神经系统受累的体征或症状。
AL型淀粉样变性的肝脏受累较为常见；在一项尸检研究中，组织学改变的患病率为 70%。肝淀粉样变性的临床表现多不典型，无特异性，易与其他疾病混淆而导致延误治疗。大部分患有本病的患者会出现腹胀、乏力、纳差、肝功能异常如ALP升高等相关症状，此外还会出现蛋白尿、胸腹水、腹痛腹泻、吞咽困难、贫血、下肢水肿、恶性呕吐等不典型症状。本例中肝脏是诊断时唯一显著受累的器官。如图2所示，肝实质几乎完全被取代，肝窦完全闭塞，从而解释了伴有临床显著门静脉高压和腹水的梗阻下综合征。通过刚果红染色在组织活检中证实淀粉样蛋白沉积是诊断的金标准。受累器官活检敏感性最高，但由于淀粉样蛋白沉积于血管壁，出血风险大，因此可考虑腹部脂肪、唇腺、骨髓及直肠黏膜等部位活检。
AL型淀粉样变性可能有多种临床表现而症状和体征并不特异。对于任何出现不明原因肝肿大、ALP升高或临床显著门静脉高压体征的患者，尤其是有浆细胞单克隆增殖或其他 B 细胞淋巴增生性疾病病史的患者，在鉴别诊断中应考虑到该病。其治疗首选自体造血干细胞移植，但自体造血干细胞移植具有严格的适应证，且移植相关病死率较高。随着蛋白酶体抑制剂（如硼替佐米、卡非佐米）、免疫调节剂(如沙利度胺、来那度胺)、抗CD38单抗（达雷妥尤单抗）等药物的应用，AL型淀粉样变性患者的生存率提高，但整体预后仍较差。
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来源：医脉通肝脏科一点号
