罕见案例分享！以皮疹为首发症状的母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤

摘要：母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤（blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm，BPDCN）又称原始浆细胞样树突细胞肿瘤，是一种来源于浆细胞样树突状细胞的罕见侵袭性淋巴造血系统恶性肿瘤

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撰文｜李薇西

母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤（blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm，BPDCN）又称原始浆细胞样树突细胞肿瘤，是一种来源于浆细胞样树突状细胞的罕见侵袭性淋巴造血系统恶性肿瘤[1]，皮肤受累为通常表现，而后会扩散至淋巴结、外周血、软组织、骨髓以及中枢神经等各个部位。此疾病的诊断需要依靠临床表现、检验医学、组织病理学、免疫表型、影像学等，临床进展凶险，预后不佳，目前尚无标准的治疗方案。现报道一例母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤，并复习相关文献，以提高临床对该病的认识，减少疾病的漏诊与误诊。案例经过患者男，66岁，于2023年6月无明显诱因出现前胸淡红黄斑，呈片状分布，边界尚清，无瘙痒，未进一步就诊，皮疹逐渐增多，分布至躯干、双上肢，以躯干明显。2023年8月于当地医院体检，查血常规示白细胞、血红蛋白正常，血小板 55×1099/L。但患者皮疹较前明显增多，且逐渐出现双侧脸颊皮肤发黑、硬结。遂至当地医院皮肤科就诊，行皮肤镜检查，镜下见大小不一的紫癜小球及色素沉着，考虑色素性苔藓样皮炎，用药外涂，患者皮疹无好转，且逐渐出现双侧颈部包块，双侧眼结膜出血，后至中南大学湘雅医院皮肤科就诊。于2023年11月7日行左胸皮肤活检，示表皮萎缩变平，真皮浅深层可见多个团块状淋巴组织细胞、少数嗜酸性粒细胞及少数浆细胞浸润，完善免疫组化，排除皮肤浆细胞增生症、原发性皮肤 Castleman病及IgG4相关性疾病。2023年11月16日行全身PET/CT，示脾脏增大，双侧颈部、双侧腋窝、腹腔肝门区、腹膜后、双侧髂骨血管旁及双侧腹股沟区多发增大淋巴结伴FDC摄取增高，最大者位于左侧腹股沟区，考虑血液系统疾病。鼻咽部软组织稍增厚，性质待定，为进一步诊治收住我院。体格检查：自起病以来，患者无发热、无盗汗，无咳嗽、咳痰，无眼痛，双眼视物较前模糊，精神、胃纳、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。 检验案例分析入院后完善各项检查，检查结果如下：血常规红细胞计数 3.01×10129/L、单核细胞比值 0.19。

血常规报告心血管彩色超声检查提示左室舒张功能减退，轻度主动脉瓣返流，主动脉窦部及升主动脉增宽。

心血管彩色超声图像影像学检测脑白质疏松，轻度脑萎缩，鼻咽部改变，双侧上颌窦炎症。

头颅MR增强扫描CT骨髓形态学检测骨髓增生极度活跃，肿瘤细胞占72.0%，形似前体树突细胞（原始样树突细胞），其胞体大小不一，圆形或类圆形，胞浆量少，灰蓝色；无颗粒，偶见包涵体，核圆形或类圆形，可见凹陷、切迹，核染色质细致。核仁可见，1-2个。外周血亦可见此类细胞，占23.0%。

骨髓报告

骨髓血涂片形态病理检测镜下所见：示少许皮肤组织，真皮层内可见肿瘤呈不规则巢团状、条索状浸润性生长，瘤细胞中等大小，细胞异型明显。病理诊断：（右前胸）考虑淋巴造血系统肿瘤。

右前胸皮肤病理检测镜下所见：送检淋巴结组织，正常结构消失，取而代之的是大量淋巴样细胞弥漫生长，胞体小至中，核圆形，核分裂易见，核仁不明显或具有小核仁，胞浆少、淡染。病理诊断：（右颈肿物）考虑淋巴造血系统肿瘤。

淋巴结病理检测镜下所见：骨髓增生极度活跃，造血细胞占骨髓腔面积的95%以上；粒红比例大致正常，均以中、晚幼的阶段细胞为主；巨核细胞数量和形态未见明显异常。髓腔内可见较多淋巴样细胞增生，细胞体积小至中等大，胞浆中量淡染，核不规则，部分可见小核仁，散在分布。特殊染色结果：Ag(WHO MF分级：0级)，Fe(2+)。病理诊断：（骨髓活检）考虑淋巴造血系统肿瘤，待免疫组化协助诊断。

骨髓病理检测流式免疫表型检测右胸皮肤免疫组化结果：CD3（-），CD20（ -），CD4（弱+），CD8（-），CD123（++），CD56（++），CD34（-），Lys（-），EBERs-ISH（-），MPO（-），Ki67（约60%+），TIA-1（-），CD43（+），CD45RO（-）， CD68（-），S100（-），TdT（+）。诊断意见：原位基因杂交：EBERs-ISH（-）。（右前胸）淋巴造血系统肿瘤，结合病史及免疫表型，支持为母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤。

右前胸流式结果分析图骨髓免疫组化及原位杂交结果：CD3（-），CD5（ -），CD20（-），PAX5（-），CD10（部分+），CD30（-），TdT（++），Ki67（30%+），MPO （-），CD19（-），CD34（-），CD4（+），CD8（-），CD2（-），CD7（+），CD56（+++）， CD123（+++），CD22（-），CD68（-），Bcl2（+），Bcl6（+），MUM1（部分弱+），S100（ -），CD43（++），EBERs-ISH（-）。补充诊断：原位基因杂交：EBERs-ISH（-）。（骨髓活检）淋巴造血系统肿瘤，结合病史及免疫表型，支持为母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤。

骨髓活检流式结果分析图临床案例分析目前，BPDCN的诊断主要依靠皮肤病理活检和流式免疫表型特征，其细胞形态特点呈现母细胞形态，不易与原始细胞和肿瘤细胞区分，但有其相对特异的免疫表型：

母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤免疫表型诊断标准本例患者的流式免疫组化结果符合BPDCN免疫表型诊断标准，其肿瘤细胞的中位Ki-67指数约为60%（50%－85%），也进一步支持BPDCN为高度侵袭性恶性肿瘤性疾病。结合患者病史、临床表现、检验报告、骨髓细胞形态学、皮肤病理、骨髓病理、淋巴结病理及CT检查，明确诊断母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤IV期。BPDCN缺乏标准化的治疗方案，多数患者给予全身化疗作为诱导治疗。其诱导化疗方案包括ALL样（如DVCLP）、AML样（如IA）以及非霍奇金淋巴瘤样（如CHOP）方案[2]。研究表明，其对常规化疗比较敏感，但短期内容易复发，一旦复发，进展迅速，预后很差[3-5]。本例患者采用CHOP的诱导化疗方案。2023年11月28日，患者予甲泼尼龙针（尤米乐 40mg），每日一次减瘤，并予碱化、水化等。在排除化疗禁忌症后，于2023年12月03号予第1周期CHOP方案化疗，并予预防化疗副作用。化疗后24小时予长效升白针，预防性升白治疗。第一周期治疗结束后，患者一般情况可，血小板水平较前上升，予办理出院。由于患者未定期复查，随访中断。知识拓展BPDCN是血液系统极其罕见的恶性肿瘤，发病率很低，仅占血液肿瘤的0.4%－0.5% ，常出现皮肤受累，其次为骨髓和淋巴结[6]。查阅相关文献发现，BPDCN各年龄段均可发病，更常见于老年人，男性多于女性，男女比例约3:1，其发病呈现＜20岁和＞60岁的双峰分布，中位发病年龄为60－70岁，儿童罕见[7]除BPDCN有其相对特异的免疫表型外，免疫组化表型亦可将BPDCN与多种疾病相鉴别。例如：皮肤原发性外周T细胞淋巴瘤表达CD3、TCRαβ；蕈样肉芽肿表达CD4 、CD2、CD3、CD5、TCRαβ，不表达CD56，其病理可见特征性的Pautrier微脓肿；结外NK/T细胞淋巴瘤表达CD2、CD56、粒酶B等细胞毒标志物，EVB原位杂交阳性，病理易见血管壁破坏；髓系肉瘤的溶菌酶、MPO阳性，CD56、CD123、TCL1阴性[8]。2018年，美国FDA批准一种靶向CD123的新药物Elzonris （tagraxofusp-erzs），是第一个也是目前唯一一个用于治疗BPDCN的药物，该药由人IL-3与截短的白喉毒素（DT）重组融合而成，能够不可逆地抑制蛋白质合成并诱导靶细胞凋亡，适用于成人及年龄在2岁以上的儿童患者。FDA同时还授予Elzonris优先评审、突破性疗法认证及孤儿药地位。虽然Elzonris的广泛应用还有很长一段路要走，但其证明CD123是可成药靶点，未来该靶点药物一定会取得突破性进展。案例总结综上，BPDCN最常见的首发表现为皮损，累及全身多系统，占所有血液恶性肿瘤的0.44%，急性白血病的1%以下，皮肤淋巴瘤的0.7%，为罕见的血液系统恶性疾病。仅依靠临床表现易出现误诊或漏诊，应结合患者病史、临床表现、检验报告、骨髓细胞形态学、皮肤病理、骨髓病理、淋巴结病理及CT检查等多项检查，多学科联合诊疗明确其病因。因此，加强对罕见病的了解和认识，对患者疾病早期的准确诊断和及时治疗有着重要意义。参考文献：[1] LI Y，SUN V，SUN W，et al. Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm in children[J]. Hematol Oncol Clin North Am，2020，34（3）：601-612.[2] GARNACHE-OTTOU F, VIDAL C, BIICHLé S, et al. How should we diagnose and treat blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm patients[J]. Blood Adv, 2019, 3(24): 4238–4251.[3] Pagano L，Valentini CG，Grammatico S，et al. Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm: diagnostic criteria and therapeutical approaches． Br J Haematol，2016，174( 2) : 188－202．[4] Deconinck E，Petrella T，Garnache Ottou F． Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm: clinical presentation and diagnosis． Hematol Oncol Clin North Am，2020，34( 3) : 491－500．[5] Garnache-Ottou F，Vidal C，Biichlé S，et al． How should we diagnose and treat blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm patients．Blood Adv，2019，3( 24) : 4238－4251．[6] Venugopal S, Zhou S, Jamal SE, et al. Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm-current insights [J]. Clin Lymphoma Myeloma Leuk,2019,19(9):545-555.[7] 张枫，左英熹，陆爱东，等．儿童母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤５例病例系列报告［Ｊ］．中国循证儿科杂志，2019，14（4）：271-275.[8] SWERDLOW S H，CAMPO E，HARRIS N L，et al. World Health Organization classification of tumors. WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues［M］. Lyon：IARC Press，2008：226-228.