摘要：内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）自1968年问世以来，便受到消化科医生的广泛关注。经过几代内镜工作者的不懈努力，如今，ERCP已成为治疗胆结石等疾病治疗中较成熟的微创介入技术，被誉为消化内镜技术“皇冠上的明珠”。但在ERCP的临床应用中，仍存在着较多需要进一
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整理 | 球菊
审核专家 | 梁树辉教授
引言：
内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）自1968年问世以来，便受到消化科医生的广泛关注。经过几代内镜工作者的不懈努力，如今，ERCP已成为治疗胆结石等疾病治疗中较成熟的微创介入技术，被誉为消化内镜技术“皇冠上的明珠”。但在ERCP的临床应用中，仍存在着较多需要进一步探索的问题。
2025年5月3日-6日，美国消化疾病周（DDW）在美国圣地亚哥隆重举行。会上，来自新加坡和我国的学者分别就“ERCP”进行了口头汇报，为广大消化内镜工作者提供思路[1-2]。同时，对于ERCP落地临床带来的机遇和挑战，医学界特邀空军军医大学西京医院梁树辉教授分享专业见解，以飨各位读者！有症状的胆总管结石患者通常需在初次ERCP中置入胆道支架，其原因包括：因病情危重无法耐受长时间操作、因脓毒症导致凝血功能障碍，或需持续抗凝治疗等[1]。此类患者通常需二次ERCP以完成胆总管结石清除及支架取出，并最终进行胆囊切除术[1]。但Pei Zheng Lee教授团队观察到，部分患者在二次ERCP移除支架后，可能会出现复发性胆总管结石[1]。这可能与等待胆囊切除期间或胆囊切除术中胆结石移位有关。然而，目前尚无评估胆囊切除术在二次ERCP之前或之后进行对患者预后影响的研究[1]。为探索胆囊切除术的最佳时机，Pei Zheng Lee教授团队开展了一项回顾性研究[1]，纳入了2013年1月至2023年9月期间接受胆囊切除术且至少2次ERCP的145例患者。研究中，患者分为：①接受初次ERCP支架置入后，行胆囊切除术，最后通过ERCP完成胆总管结石清除的CE组；②患者接受初次ERCP后，通过二次ERCP完成胆总管结石清除，再行胆囊切除术的EC组。研究记录了从初次ERCP至最终治疗（胆管结石清除+胆囊切除术）的时间间隔、需额外ERCP的并发症发生率及并发症发生时间。结果显示，CE组共计68例患者，EC组共计77例患者。CE组与EC组分别有8例（11.7%）和3例（3.9%）患者需接受额外的ERCP（P=0.074）。CE组与EC组患者的情况如下（图1）：图1 CE组与EC组患者的情况
CE组中，6例（8.8%）患者在胆囊切除术前发生支架堵塞/移位（距初次ERCP平均68.8天），2例（2.9%）患者在术后等待胆总管结石清除期间发生支架堵塞（平均41.5天）。该研究发现，对于因症状性胆总管结石首次接受胆道支架置入的患者，胆囊切除术在胆道支架取出前或后实施，对其需要额外ERCP的并发症发生率无显著差异。未来的研究或可进一步明确ERCP与胆囊切除术的最佳时序，以优化需胆道干预患者的临床管理。中国之声：ERCP助力实现保胆取石
除了胆总管结石，胆囊结石是一种全球高发的消化系统疾病。而基于ERCP的经胆囊管保胆取石术，常被推荐用于合并胆总管结石且胆囊管扩张的胆囊结石患者。为比较基于ERCP的经胆囊管保胆取石术在合并或不合并胆总管结石的胆囊结石患者中的疗效，来自深圳大学总医院的徐龙教授团队在DDW 2025上，就该术式作为胆囊结石新型治疗手段的优势与不足进行口头汇报，引发现场热烈讨论。研究纳入了46例于2021年3月至2023年8月期间在深圳大学总医院内镜中心接受以ERCP为基础的经胆囊管保胆取石术的胆囊结石患者（伴或不伴胆总管结石）[2]。其中男性29例，女性17例；18例患者（39.1%）合并胆总管结石，28例（60.9%）无胆总管结石；且18例合并胆总管结石患者的平均年龄为46.7±16.7岁，28例无胆总管结石患者的平均年龄为41.5±13.5岁。结果显示，38例（82.6%）患者通过ERCP成功取出胆囊结石。
研究中，患者的术后随访时间为2-29个月（平均9.7±7.6个月），其中1例患者于术后1个月发现残留的胆囊结石，1例患者于术后21个月出现泥沙样结石，1例患者于术后5个月复发胆囊结石。安全性方面，研究报告的不良事件包括ERCP术后胰腺炎及高淀粉酶血症，但经后续干预后均得以缓解。值得注意的是，置入胰管支架并未降低ERCP术后高淀粉酶血症的发生率。此外，合并胆总管结石也并未增加ERCP术后胰腺炎或高淀粉酶血症的风险。该术式通过ERCP取出胆囊结石，可在避免腹壁或胃肠道切口的同时保留胆囊功能，是一种安全有效的治疗方法。此外，无论是否合并胆总管结石，该术式对胆囊结石的治疗效果无显著差异。专家点评：
ERCP是一项成熟而又不断创新的治疗胆胰疾病的内镜微创技术，尚有一些问题需要探讨和研究。
Pei Zheng Lee教授团队的一项回顾性研究，针对行ERCP胆道支架置入术的胆总管结石患者，试图为二次ERCP与胆囊切除术的最佳时序提供依据。主要考察需要额外ERCP的并发症发生情况，结果提示CE和EC两组并无明显统计学差异，或许更大样本量或前瞻性的RCT研究进一步验证值得考虑。该研究中，两组患者从初次ERCP至最终完成治疗约160天，然而支架的通畅时间有限，通常为2-3月，因此，尽量缩短二次ERCP或胆囊切除术的时间间隔，或许会减少并发症发生，这有待进一步验证。
对于胆囊结石和胆总管结石同时存在的情况，目前的主流共识是，ERCP先处理胆总管结石，二次行胆囊切除术。但随着新型手术床的出现，这一过程已可以整合在一台手术中——通过腹腔镜联合ERCP同台切除胆囊、取出胆总管结石（只是其普及还需要一个过程）。此外，这项研究来自新加坡，其实包括欧美等国外，更愿意置入胆道支架作为权宜之计，而极少使用鼻胆管引流；而在国内，如果预期短时间内准备外科手术时，更多愿意置入鼻胆引流管，它不仅保证了引流，还可以在外科术后进行造影，确认有无结石残留。
来自深圳大学总医院徐龙教授团队的研究，也为胆囊结石提供了基于ERCP的经胆囊管保胆取石术这一新型治疗选择。尽管病例数量不多，但研究结果显示出这一新型治疗方法的有效和安全性，是一种值得进一步探索、具有可行性的治疗胆囊结石的新方法。
其实，对于胆囊结石的治疗，是否保留胆囊一直存在争论。传统或主流观念对保胆取石的观点是持反对态度的，尽管如此，仍有学者仍在不断探索保胆取石的临床实践。主要方式包括：腹腔镜下保胆取石术、NOTES保胆取石术以及新兴的基于ERCP的经胆囊管保胆取石术等。随着保胆取石术临床实践的积累，对保胆取石的适应证逐渐形成共识，甚至已形成本领域部分专家的共识意见，重要的一点，就是胆囊功能状况良好。随着内镜技术和配件的发展，近年出现了ERCP下经胆囊管保胆取石术，相较于腹腔镜或NOTES方法，它操作更便利、更有重复性，同时，对病例的选择更严格，除了要求胆囊功能状态良好外，对胆囊管内径、结石大小等都有一定要求，其远期效果尚需临床实践的检验。
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来源：医学界消化频道
