摘要：男孩，12岁，因“下肢进行性畸形及行走困难6个月”就诊。病程中伴有乏力、食欲不振、骨痛、头痛以及行为改变和学习成绩下降，未诉腹痛、便秘、多尿或多饮。患儿既往身体健康，无外伤及骨折史。日晒充足，饮食均衡。无家族性多发性内分泌肿瘤或维生素D代谢途径缺陷。在基层医疗

病例分享

【病史】

男孩，12岁，因“下肢进行性畸形及行走困难6个月”就诊。病程中伴有乏力、食欲不振、骨痛、头痛以及行为改变和学习成绩下降，未诉腹痛、便秘、多尿或多饮。患儿既往身体健康，无外伤及骨折史。日晒充足，饮食均衡。无家族性多发性内分泌肿瘤或维生素D代谢途径缺陷。在基层医疗机构诊断为维生素D缺乏性佝偻病，接受维生素D3治疗3个月，但治疗效果不佳，遂转诊。

【查体】

体型消瘦（低于平均2个标准差），身高偏矮（低于平均3个标准差），处于青春期发育阶段（外生殖器Tanner II期），未见明显畸形特征。可见双侧膝外翻畸形（左侧更显著），体位性脊柱侧凸，非压痛性佝偻病串珠，假性杵状指，腕部增宽（图1）。其余检查未见异常。

【实验室检查】

血常规、肝功能结果正常，乳糜泻筛查阴性。尿液分析检测到草酸钙结晶，同时伴有高钙血症、低磷血症、碱性磷酸酶显著升高、甲状旁腺激素（PTH）升高以及25（OH）D3 降低（表1）。（表1）。

患儿入院接受进一步检查与治疗。查基础心电图（ECG）未见异常。给予静脉补液和袢利尿剂治疗。两天后，给予口服西那卡塞30 mg，每12小时一次，此后血钙水平从14.0至11.0 mg/dl。

肾脏相关检查结果显示：肾功能正常，尿钙/肌酐比值升高，但肾超声未见肾钙质沉着症或肾结石（表1）。

双侧膝关节X光片显示骨质减少，轻度杯状改变与磨损，而双侧上肢X光片则显示严重骨质减少，双侧桡骨和尺骨远端存在成角畸形。

十二指肠活检未见乳糜泻特征。

颈部超声显示左侧下甲状旁腺腺瘤大小为23×8 mm，甲状腺正常。

全外显子组测序已排除CYP2R1和MEN1，结果均为阴性。

患者计划接受手术治疗，并于术前两天开始服用阿法骨化醇。手术中切除了左侧下甲状旁腺。组织病理检查显示为甲状旁腺腺瘤，由胞质清亮的多边形主细胞紧密巢状排列构成，腺瘤周围可见一圈受压萎缩的甲状旁腺组织。术后患者出现低钙血症，通过口服钙剂和阿法骨化醇得以纠正。后续随访显示血钙、血磷恢复正常，碱性磷酸酶显著下降，成功停用钙剂和阿法骨化醇（表1）。在甲状旁腺切除术后八个月的随访中，患者精力充沛，且下肢畸形和肌肉状况改善后，步行距离延长。其残留的左侧膝外翻计划采用半骨骺阻滞术进行矫正。

讨论

原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）在年轻人群中并不常见，且症状通常不明显，因此，其在年轻人中的诊断颇具挑战性。

根据临床表现、X线检查所呈现的活动性佝偻病特征，以及实验室检查显示的碱性磷酸酶显著升高、PTH升高和维生素D降低，患儿最初诊断为佝偻病。然而，在接受维生素D3治疗后，患者出现了明显的高钙血症，并且PTH水平持续升高，因此考虑为PHPT，而非佝偻病伴继发性甲状旁腺功能亢进。由于其血钙和PTH极高，甲状旁腺癌不能除外，但腺体大小、甲状腺未受累以及组织病理学结果均支持甲状旁腺腺瘤诊断。

临床表现和影像学显示的佝偻病征象，究竟是PHPT的骨骼表现，还是由于维生素D缺乏症合并PHPT所导致？有观点认为，在维生素D缺乏地区，年轻人群中的PHPT更为常见。另有研究表明，PTH升高会增加维生素D在肝脏的清除率，缩短其半衰期。此外，部分学者认为，高水平的PTH会促进25羟维生素D向1,25-二羟维生素D的转化，从而导致25羟维生素D水平降低，尽管如此，这一机制无法解释在维生素D活性形式充足的情况下为何会出现佝偻病特征。因此，本例患者的维生素D水平低可能是由于其PTH过多所致。然而，由于下肢畸形导致的活动受限，长期室内活动所致的日照不足，无疑也是重要危险因素。

尽管膝外翻是佝偻病患者的常见骨骼表现，但2014年Ramkumar等人报道了13例以膝外翻为首发症状的PHPT患者。此后，更多报道的病例表明了PHPT与膝外翻之间存在病因学联系。所有报道的PHPT相关膝外翻病例，包括本例患者，均为处于快速生长发育期的青少年，这可能反映了PTH在此期间对生长板的直接影响。此外，他们均未在生长板处出现棕色瘤来解释膝外翻的发生。除了膝外翻畸形外，本例患者在桡骨和尺骨的末端还存在成角畸形，这可能与患者为克服下肢无力和疼痛，以双上肢辅助从坐位站立的动作导致上肢过度使用有关。

值得注意的是，维生素D缺乏症会加重PHPT患者的骨疾病。这与术后骨愈合延迟、饥饿骨综合征以及继发性甲状旁腺功能亢进症相关。相关研究发现，对轻度PHPT患者补充维生素D可提高25羟维生素D水平，且不会加重高钙血症或高钙尿症。

小结

佝偻病可能是青少年PHPT的一个临床特征。对于维生素D3常规治疗无临床及影像学反应、初诊时或补充维生素D3后出现高钙血症的儿童或青少年，应考虑PHPT可能。早期诊断PHPT对优化术前与术后管理至关重要。

参考文献：

1.Gafar SM, Fadlalbari GF, Abdalla AT, Mohammed SAR, Alrasheed MK, Taha IA, Abdullah MA. Pitfalls in the Diagnosis of Primary Hyperparathyroidism in a Sudanese Adolescent Boy; a case disguised as rickets. BMC Endocr Disord. 2022 Dec 19;22(1):322. doi: 10.1186/s12902-022-01241-x. PMID: 36529731; PMCID: PMC9762077.

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来源：医脉通儿科一点号