摘要：2025年6月，国家卫生健康委、国家中医药局、国家疾控局联合印发《医疗机构医疗质量安全专项整治行动方案》，明确自2025年6月至2026年5月，针对全国二级以上医院（含专业公共卫生机构）开展为期一年的医疗质量安全专项整治行动。

原创 戴维 院长微课

2025年6月，国家卫生健康委、国家中医药局、国家疾控局联合印发《医疗机构医疗质量安全专项整治行动方案》，明确自2025年6月至2026年5月，针对全国二级以上医院（含专业公共卫生机构）开展为期一年的医疗质量安全专项整治行动。

此次整治行动聚焦医疗质量安全的十大核心领域，对医院管理者提出了更高要求。

以下从政策背景、严查内容及应对策略三方面展开分析，为管理者提供过关指南。

一、政策背景：医疗质量安全监管的“常态化”与“精细化”

近年来，我国医疗质量安全监管体系逐步完善。从2016年《医疗质量管理办法》的出台，到2021年《三级医院评审标准（2020年版）》的修订，再到2023年《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》的实施，政策导向始终围绕“质量提升”与“风险防控”两条主线。

此次《方案》的发布，既是前期政策的延续，也是对当前医疗质量安全问题的精准回应。

1. 政策延续性：从“框架搭建”到“细节落实”

《方案》延续了既往政策对医疗质量安全管理体系的总体要求，但进一步细化了整治标准。

例如，在医疗质量安全管理制度方面，明确要求医疗机构“严格按照法律法规及有关规定要求，建立健全本机构质量安全管理制度”，并针对首诊负责制、病历书写、医院感染管理等具体环节提出可操作性的整改要求。

这种从“框架搭建”到“细节落实”的转变，体现了政策监管的深化。

2. 问题导向性：直击医疗质量安全的“痛点”

根据国家卫健委2024年医疗质量安全监测数据，我国二级以上医疗机构在医疗质量安全管理中仍存在以下突出问题：

制度执行不力：部分医疗机构质量安全管理制度形同虚设，如首诊负责制落实不到位导致推诿患者、急危重症抢救延误等；管理漏洞频发：医院感染管理、电子病历系统管理、医德医风建设等领域存在系统性风险；隐私保护意识薄弱：患者隐私泄露事件时有发生，引发社会广泛关注。《方案》针对上述问题提出“十大整治领域”，体现了政策的问题导向性。

3. 监管常态化：从“阶段性整治”到“长效机制”

与以往专项行动不同，此次整治行动强调“长效机制建设”。

例如，《方案》要求医疗机构在整治结束后提交自查报告，并建立“回头看”机制，确保整改措施落地。

这种监管常态化趋势，要求医院管理者将质量安全工作纳入日常管理体系，而非临时应对。

二、严查内容：十大领域的“红线”与“底线”

此次整治行动涵盖医疗质量安全管理的全流程，十大严查领域具体如下：

医疗质量管理组织体系不健全重点问题：主要负责人未落实医疗质量管理第一责任人职责；未成立医疗质量管理委员会；各业务科室质量管理制度不健全。应对策略：明确主要负责人职责，建立“一把手”负责制；完善质量管理委员会运作机制，确保定期召开会议。医疗质量安全管理制度不完善重点问题：未建立健全本机构质量安全管理制度；未细化完善并严格落实18项医疗质量安全核心制度。应对策略：参照相关法律法规修订制度，确保覆盖全流程；建立制度动态更新机制，每半年评估一次制度适用性。医疗质量安全工作机制落实不到位重点问题：未形成医疗质量安全工作管理闭环；未落实“以质为先”的绩效管理理念。应对策略：引入质量管理工具，建立数据驱动的质量改进机制；设立质量改进专项基金，支持临床科室开展质量项目。医疗安全风险防范和应急处置机制不健全重点问题：患者安全意识不强；医疗安全风险识别防范和应对能力不足；应急预案演练频次不足。应对策略：开展医疗安全风险评估，建立风险清单并动态更新；每季度组织一次应急演练，覆盖多种场景。科室质量安全管理制度落实不到位重点问题：首诊负责制度落实不到位；三级查房制度落实不到位；术前评估、麻醉评估等制度落实不到位。应对策略：制定科室质量安全管理制度操作手册，明确核心制度执行标准；建立急危重症患者抢救“绿色通道”。医疗文书书写、管理不规范重点问题：病历书写不及时、不完整、不规范；伪造篡改病历；电子病历复制粘贴导致记录错误。应对策略：开展病历书写规范化培训，纳入医务人员年度考核；引入AI病历质控系统，实时监测病历质量。医院感染管理不到位重点问题：违反无菌操作技术规范和隔离技术规范；违规重复使用一次性医疗器械；医院感染暴发事件未按规定报告。应对策略：安装手卫生依从性监测系统，实时反馈数据；开展院感防控“飞行检查”，每月随机抽查科室。泄露患者隐私问题重点问题：对患者隐私保护重视程度不够；医务人员违规留存、拍摄、复制、传播患者影像资料、病历信息。应对策略：制定《患者隐私保护操作指南》，明确信息查阅权限；开展隐私保护专项培训，纳入新员工入职培训内容。电子病历系统管理不到位重点问题：电子病历系统管理制度不健全；信息查阅权限授予管理机制不完善；医务人员对电子病历系统登录秘钥、口令管理不到位。应对策略：建立病历修改日志系统，记录修改时间、人员和内容；实行“3-2-1”备份策略，确保数据安全。医德医风建设管理不到位重点问题：医德医风建设管理和培训教育不到位；对医务人员医德医风方面苗头性、倾向性问题失察失管。应对策略：建立医务人员医德医风电子档案，与职称晋升挂钩；设立医德医风举报热线，实行“一案双查”。

三、应对策略：从“被动应对”到“主动提升”

面对此次严查，医院管理者需从以下方面着手，实现质量安全管理的“主动提升”：

建立“质量安全文化”将质量安全纳入医院战略规划，设立质量安全日，开展全员质量承诺签名活动，营造质量安全文化氛围。引入“智能化管理工具”部署AI质控系统、手卫生监测系统、电子病历追溯系统等，实现质量管理的数字化、可视化，提升管理效率。优化“多学科协作机制”建立质量改进MDT团队，涵盖医务、护理、院感、信息等部门，打破部门壁垒，形成质量改进合力。强化“患者参与机制”开展患者满意度调查，建立患者安全监督员制度，将患者反馈纳入质量改进计划，提升患者信任度。随着《医疗机构医疗质量安全专项整治行动方案》的深入实施，医院管理者们正面临着一场前所未有的考验。通过加强制度建设、引入科技手段、优化管理流程等措施，医院能够确保质量安全，为持续发展奠定坚实基础。在未来的医疗环境中，质量安全将是医院运营不可或缺的核心要素。

来源：许晓锐x