NCCN ALL指南迎更新：十大要点梳理，临床医生必看

摘要：率已达70%~90%，3～5年无病生存（DFS）率也提升至30%～60%[1]，ALL诊疗领域的理念和技术持续迭代更新。[2]。本次更新延续了NCCN“确保建议能够反映最新的证据和临床实践”[3]的宗旨，对多个章节进行了修订，重点包括费城染色体阳性/阴性（Ph

*仅供医学专业人士阅读参考

一览指南更新概况

撰文 | 楠楠
率已达70%~90%，3～5年无病生存（DFS）率也提升至30%～60%[1]，ALL诊疗领域的理念和技术持续迭代更新。[2]。本次更新延续了NCCN“确保建议能够反映最新的证据和临床实践”[3]的宗旨，对多个章节进行了修订，重点包括费城染色体阳性/阴性（Ph+/-）、B细胞ALL、T细胞ALL（T-ALL）的诱导和维持治疗、复发/难治性（R/R）ALL管理以及系统性治疗原则。本文将梳理更新要点，以飨读者。

图1：NCCN指南截图

1. 诊断：

建议患者应被转诊至专门的中心进行ALL的评估、诊断和治疗，以确保在整个护理过程中获得专业的医疗服务。

对B-ALL进行检测时，对逆转录酶聚合酶链反应（RT-PCR）检测BCR::ABL1的要求进行了修改，包括确定转录本大小（例如p190与p210）。

整合最新分型标准：采用世界卫生组织（WHO）和国际共识分类（ICC）对ALL亚型、细胞遗传学及临床风险组进行整合定义。

放宽克隆性诊断标准：

2. 分型与风险分层：

新增两种B-ALL高危分子亚型：

低亚二倍体（Low hypodiploidy）：此前未明确定义为高危亚型；现归为高危型，与极差预后明显相关；

近三倍体（Near triploidy）：通常源于低亚二倍体克隆的全基因组复制，提示预后不良，归为高危。

图2：B-ALL的细胞遗传学和分子预后危险分层

新增PET/CT适应证：若CT提示淋巴瘤样累及，推荐使用PET/CT进一步明确累及范围；

强调了神经症状等影像学指征；

强调生殖风险评估，重视生育力保存及家族史筛查；

建议初诊后即评估移植（HSCT）可能性，而非等到复发后再考虑；

分子分型确定后，立即进入对应分型的精准化治疗方案。

4. Ph+/- B-ALL（包括成人、成人早期以及青少年患者）的诱导和维持治疗

Ph＋ B-ALL治疗流程如图3。一旦确诊为Ph＋ B-ALL，一线治疗首选参与临床试验，或采用系统治疗联合酪氨酸激酶抑制剂（TKI）。若达到微小残留病变（MRD）阴性，则可继续观察并监测病情变化，反之，推荐贝林妥欧单抗联合TKI方案、多药化疗联合TKI方案或异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）进行二线治疗，并同时进行ABL1激酶结构域突变检测。后续持续监测患者病情变化，若出现复发，则进入R/R ALL诊疗路径。

图3：Ph＋ B-ALL 治疗流程

Ph- B-ALL治疗流程如图4。建议参与临床试验作为首选治疗方案，或使用系统治疗，最后进行病情评估。若患者未达到骨髓CR，则需进一步使用下一代测序技术（NGS）评估分子分型，以便指导R/R治疗。达到骨髓CR且MRD转阴的患者可进入巩固治疗阶段，反之，建议尝试贝林妥欧单抗或多药联合方案。治疗过程需全程评估HSCT指征。

图4：Ph- B-ALL治疗流程

5. T-ALL治疗流程

T-ALL治疗流程如图5。类似Ph- B-ALL治疗流程，一线治疗首选参与临床试验或接受全身性治疗，缓解评估以骨髓CR为标准，多药联合方案也已成为MRD阳性患者的主要后线治疗策略。

图5：T-ALL治疗流程

6. 疾病随访与监测：

随访频率调整（治疗第一年）：由既往每1~2月调整为每1~3月随访一次；主要进行体格检查、全血细胞计数（CBC）分类、乳酸脱氢酶（LDH）检测，直至正常。

优化骨髓穿刺检查：强调按需进行（非固定间隔），建议频率最高不超过3~6个月，至少持续监测5年，以便持续评估MRD情况。

图6：疾病监测要点

7. R/R ALL的后线治疗要点

R/R ALL的治疗是本次指南更新的重点，同样强调了分子分型为指导的精准诊疗策略。其中，推荐R/R Ph＋ B-ALL患者进行ABL1激酶结构域突变检测，治疗方案首选临床试验，或TKI单药/联合贝林妥欧单抗等。R/R Ph- B-ALL的治疗首选CD19单抗（如贝林妥欧单抗）或CD22靶向ADC 药物（如奥加伊妥珠单抗）。R/R T-ALL患者的首选后线治疗仍然是参与临床试验，其他推荐方案包括全身性化疗，如MOpAD方案和FLAG-IDA方案等。

图7：R/R Ph＋ B-ALL治疗方案推荐

图8：R/R Ph- B-ALL治疗方案推荐

8. 髓外受累评估的更新要点：

随着足量的全身化疗（如高剂量甲氨蝶呤、中高剂量阿糖胞苷）和鞘内治疗（如单用甲氨蝶呤，或与阿糖胞苷及糖皮质激素组成的三联鞘内治疗方案）的应用，可考虑不使用预防性的颅脑照射，但中枢神经系统疾病具有抗药性的R/R ALL患者应排除在这一情况外。

9. 治疗风险管理（支持治疗）：

若出现≥3级胰腺炎，应永久停用门冬酰胺酶。对于2级胰腺炎事件（仅有酶升高或影像学异常），应暂停使用门冬酰胺酶，待上述指标恢复正常后可在密切监测下恢复用药。

出现脑血栓、缺血或中风相关症状时应停用门冬酰胺酶，并考虑抗栓治疗。对于≤3级毒性，如症状完全恢复，可根据风险/获益比权衡是否以较低剂量或延长给药间隔的方式重新使用门冬酰胺酶；对于4级毒性，应永久停药。

新增门冬酰胺酶相关低纤维蛋白原血症管理：如无出血症状，不建议预防性补充纤维蛋白原，以免增加血栓风险。但若患者正在接受全剂量抗凝治疗，则建议补充纤维蛋白原以预防出血。

10. MRD监测更新要点：

新增两条推荐：

明确MRD阳性的预后意义可能会因治疗方案、ALL亚型及/或风险分层不同而有所差异。allo-HCT决策相关的MRD时间点与MRD水平，应根据具体治疗方案进行判断。鉴于MRD评估和监测的复杂性，建议转诊或咨询具备该领域专长的诊疗中心。

对于BCR::ABL1阳性的MRD评估，实时定量PCR（qRT-PCR）具有较高敏感性，但可能因多谱系受累而特异性不足，其他MRD检测方法（如流式细胞术和NGS）可能具有更高的特异性。

小结

总体来看，本次NCCN-ALL诊疗指南的更新涵盖了诊断、分型、诱导/维持治疗、MRD评估、复发难治治疗、髓外受累处理及支持治疗等多个板块，进一步强调了分子分型引导精准治疗，及治疗早期即评估移植可能性。此外，Ph+/Ph- B-ALL与T-ALL治疗流程优化为患者提供了更为针对性的治疗策略，同时也强化MRD监测的重要性。随着越来越多的靶向药物进入ALL诊疗领域，R/R ALL的治疗手段也在逐渐丰富。

结合本次指南更新内容，不难看出，ALL诊疗已经向着更精准化治疗的方向发展，MRD监测与分子分型的重要性正在加强，早期评估与动态疾病监测也将对临床医生提出更高的要求。

参考资料：

[1] 中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会,中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组. 中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗指南（2024年版）[J]. 中华血液学杂志,2024,45(05)：417-429. DOI:10.3760/cma.j.cn121090-20240319-00102

[2] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Acute Lymphoblastic Leukemia Version 1.2025. May 15, 2025.

[3] https://www.nccn.org/guidelines/guidelines-process/development-and-update-of-guidelines?utm_source=chatgpt.com