摘要：一位有葡萄胎病史的50岁女性，化疗后突发高烧、败血症，肺部 CT 出现特殊空洞。痰培养揭示罕见病菌--甘露醇罗尔斯顿菌（Ralstonia mannitolilytica），虽全力救治仍不幸离世。这一病例为化疗后感染防控敲响警钟，其肺部影像与罕见感染的关联值得
一位有葡萄胎病史的50岁女性，化疗后突发高烧、败血症，肺部 CT 出现特殊空洞。痰培养揭示罕见病菌--甘露醇罗尔斯顿菌（Ralstonia mannitolilytica），虽全力救治仍不幸离世。这一病例为化疗后感染防控敲响警钟，其肺部影像与罕见感染的关联值得深究。本文来自《美国呼吸与危重医学杂志》2021年的一篇病例报道《Pulmonary Cavitation: A Hint of Ralstonia mannitolilytica Infection through Imaging》，进行改编并进行补充。
50岁的女性患者，因葡萄胎病史入院治疗。入院时，她的生命体征相对稳定，医生为其进行了子宫冲洗，并采用5-氟尿嘧啶（26mg/kg/d）化疗，持续8天。然而，平静的治疗过程被一场突如其来的发热打破，发热持续5天不退，随后病情急转直下。
患者被诊断为败血症，同时伴有全血细胞减少、口腔黏膜出血、意识波动，以及涉及肝脏、胃肠道和呼吸系统的多器官功能障碍综合征，最终被送入 ICU。此时的血液检查结果触目惊心：白细胞计数为0.0×10⁹/L，红细胞计数 2.97×10¹²/L，血小板计数6.0×10⁹/L，降钙素原高达21.47ng/ml。降钙素原是反映细菌感染的敏感指标，如此高的数值，预示着严重的细菌感染。
胸部CT的表现更是让医生们吃惊。与化疗前的影像相比，化疗后双肺出现了多种形态的空洞：既有大小不一、边界清晰、形态规则的薄壁空洞，内壁光滑，囊内有斑片状软组织密度影，无分隔及液气平面；又有在肺实变区域形成的边界模糊、形态不规则的厚壁空洞。通过容积重建图像，这些空洞的形态和空间分布特征被更清晰地展现出来（分别见图1～图3）。
图1. 轴向计算机体层摄影图像。与化学治疗前获取的图像相比（A1和A2），化学治疗后可见双肺多发大小不一的薄壁空洞。这些空洞边缘清晰、内壁光滑，囊内可见斑片状软组织密度影，未见分隔或液-气平面（红色箭头，B1和B2）。此外，在肺部实变区域可见边界不清、形态不规则厚壁空洞形成（蓝色箭头，B1和B2）。
图 2. 冠状位计算机断层扫描图像。化疗前双肺均无明显异常（A）。化疗后，双肺可见大小不一的薄壁空洞（红色箭头所示），其内壁光滑，囊内可见斑片状软组织密度影，形态不规则，且无空气新月征（B1 和 B2）。
图3. 三维容积重建图像。头足方向(A1)、前后方向(A2)及左右轴位(A3)。双肺实变区内可见多发边界相对清晰、形态规则的薄壁空腔（红色箭头）与边界模糊、形态不规则的厚壁空腔（蓝色箭头），形成于化学治疗后(A1–A3)。
为了明确感染源，医生对患者的痰液和支气管肺泡灌洗液进行了培养，结果仅发现了甘露醇罗尔斯顿菌，而结核、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、曲霉等常见肺部感染病原体均为阴性。尽管医生采用了万古霉素、头孢哌酮 / 舒巴坦、卡泊芬净等强效抗生素进行经验性治疗，并给予高级器官支持，但患者病情仍迅速恶化，最终因双侧肺出血死亡。
甘露醇罗尔斯顿菌对于大多数人来说是一个陌生的名字，它属于罗尔斯顿菌属，是一种革兰氏阴性非发酵菌。这类细菌通常存在于水、土壤等环境中，并非人体常见的致病菌，属于机会性感染病原体，也就是说，它一般不会侵犯健康人群，却会对免疫力低下者 “趁虚而入”。
在既往的文献报道中，甘露醇罗尔斯顿菌感染并不常见，但在特定人群中却可能引发严重后果。比如新生儿重症监护室中的早产儿、患有恶性肿瘤接受化疗的患者、长期使用免疫抑制剂的人群等，都属于易感群体。就像本文中的患者，化疗导致骨髓抑制，全血细胞减少，免疫力大幅下降，给了这种病菌可乘之机。
该病菌的致病性不容小觑。它可以通过呼吸道、血液等途径传播，引发败血症、肺炎、尿路感染等多种感染。一旦感染，病情往往进展迅速，如本文病例中，患者在出现症状后很快发展为多器官功能障碍综合征，这与病菌产生的毒素以及引发的过度炎症反应密切相关。
更棘手的是，甘露醇罗尔斯顿菌对多种抗生素具有耐药性。由于其自身的生物学特性和在环境中的暴露，它可能获得多种耐药基因，导致常规抗生素治疗效果不佳。这也是为什么本案例中医生采用了多种强效抗生素联合治疗，仍未能挽救患者生命的重要原因之一。
在本病例中，肺部CT呈现的特殊空洞表现，成为提示甘露醇罗尔斯顿菌感染的重要线索。这些影像特征并非偶然出现，而是与病菌的感染机制和肺部病理变化密切相关。
薄壁空洞的形成，可能与病菌在肺组织内繁殖，引起局部炎症反应有关。炎症导致肺组织坏死、液化，坏死物经支气管排出后，就形成了空洞。由于该病菌感染早期的炎症相对局限，坏死组织排出较为彻底，所以形成的空洞边界清晰、形态规则，内壁光滑。
厚壁空洞则多见于肺实变区域，边界模糊、形态不规则。这可能是因为在感染进展过程中，炎症范围扩大，肺组织发生广泛实变，坏死区域与周围正常组织界限不清，同时伴有纤维组织增生，使得空洞壁增厚，形态变得不规则。
值得注意的是，这些空洞内没有液气平面和分隔，也没有 “空气新月征”。“空气新月征” 常见于曲霉感染，是曲霉球在空洞内形成的特征性表现，这一特征的缺失也有助于排除曲霉等其他病原体感染。
对于临床医生来说，识别这些特殊的影像特征至关重要。在遇到免疫功能低下的患者，尤其是化疗后的患者，当肺部CT出现类似的空洞表现时，要警惕甘露醇罗尔斯顿菌感染的可能，及时进行相关的病原学检查，以便尽早明确诊断，调整治疗方案。
本病例的发生，为临床医生在化疗患者的感染防控方面带来了诸多启示。
首先，要高度关注化疗后骨髓抑制患者的感染风险。化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时，也会严重抑制骨髓的造血功能，导致白细胞、血小板等减少，使患者免疫力大幅下降，成为各种病原体感染的高危人群。因此，在化疗期间及化疗后，要密切监测患者的血常规、体温等指标，一旦出现发热、白细胞降低等情况，要及时排查感染。
其次，对于出现肺部感染症状且影像学表现特殊的患者，不能局限于常见病原体的检测，要考虑到罕见病原体感染的可能。在进行痰培养、血培养等检查时，应选择合适的培养基和检测方法，提高罕见病原体的检出率。同时，结合患者的病史、临床表现和影像学特征，综合判断可能的感染病原体，为经验性治疗提供依据。
再者，针对甘露醇罗尔斯顿菌这类耐药性较强的病菌，要合理使用抗生素。在明确诊断前，经验性治疗应选择覆盖革兰氏阴性菌的广谱抗生素；一旦明确病原菌及药敏结果，要及时调整为敏感抗生素，避免盲目使用抗生素导致耐药性进一步加重。此外，要注意抗生素的联合使用和疗程，确保治疗效果。
最后，加强对化疗患者的护理和支持治疗也必不可少。保持患者口腔、皮肤等部位的清洁，避免交叉感染；给予营养支持，增强患者的免疫力；密切监测患者的生命体征和器官功能，及时发现并处理并发症，这些措施都有助于降低感染的发生率，提高患者的治愈率。
这一 50 岁女性患者因甘露醇罗尔斯顿菌感染导致死亡的病例，充分展现了罕见病原体感染在免疫功能低下人群中的凶险性。肺部 CT 呈现的特殊空洞影像，为我们识别这类感染提供了重要线索。
在今后的临床工作中，临床医生应提高对这类罕见感染的警惕性，加强对化疗后患者的监测和管理，优化病原学检测方法，合理使用抗生素，以期改善患者的预后。同时，也需要进一步加强对甘露醇罗尔斯顿菌等罕见病原体的研究，深入了解其生物学特性、致病机制和耐药机制，为开发更有效的诊断方法和治疗药物奠定基础。
来源：沈凌医生
