摘要：引用本文：牟向东. 变应性支气管肺曲霉病的诊断标准争议之我见[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(6): 599-600. DOI:10.3760/cma.j.cn112147-20250402-00178.
作者：牟向东
单位：清华大学附属北京清华长庚医院呼吸与危重症医学科
引用本文：牟向东. 变应性支气管肺曲霉病的诊断标准争议之我见[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(6): 599-600. DOI:
10.3760/cma.j.cn112147-20250402-00178.
摘要
变应性支气管肺曲霉病（ABPA）现行的诊断标准过于复杂且不统一，建议简化的诊断标准如下：首先确定有无曲霉过敏的直接证据，包括：（1）血清曲霉sIgE阳性；（2）曲霉皮肤点刺试验阳性；（3）高衰减黏液栓（HAM）组织病理学检查显示嗜酸细胞浸润和曲霉菌丝。三条标准必备其一。其次，要有ABPA的免疫学和（或）影像学特征，包括：（1）血清总IgE>500 U/ml；（2）ABPA特征性影像学表现，如中央型支扩、支气管黏液嵌塞征或HAM。两条标准必备其一。最后，患者需要有支气管肺病的临床表现，如支气管哮喘、支气管扩张症或慢性阻塞性肺疾病等。
正文
近期收到谭潇琼等对2024年7月发表在本刊的文章《血清低水平IgE变应性支气管肺曲霉病1例》的读者来信以及原文作者张倩文等的回复，一篇病例报道能够给读者和作者带来后续的思考和争论是一件非常好的事情。目前争论的焦点是这个患者可（能）否诊断为变应性支气管肺曲霉病（ABPA），也就是ABPA的诊断标准之争。自1977年Rosenberg首次提出ABPA的诊断标准以来就在不断地发生变化，在临床实践中存在诸多争议，同时也给临床医生带来了挑战［1］ 。本文将结合这个具体病例，深入探讨ABPA诊断标准中的关键问题，旨在为临床诊断提供更清晰的思路，个人观点，仅供参考。1. 曲霉过敏直接证据的必要性：首先，在ABPA的诊断中，曲霉过敏的直接证据是诊断的基石，是其必不可少的必要条件 ［2］ 。曲霉过敏的直接证据包括曲霉特异性IgE抗体（sIgE）阳性（诊断界值设定为>0.35 kUA/L）或曲霉皮肤点刺试验阳性，sIgE的敏感度（99%~100%）高于点刺试验（88%~94%），但二者必具其一［3］ 。其依据在于ABPA本质上是机体对曲霉的过敏反应，若缺乏其过敏直接的证据，ABPA的诊断则缺乏最关键的支撑［1］ 。但在实际临床中，部分患者可能由于个体免疫差异、检测时机或检测方法的局限性，导致曲霉特异性IgE抗体或皮肤点刺试验结果呈假阴性，从而影响诊断的准确性。尽管如此，本例患者由于曲霉sIgE阴性，且没有进行曲霉皮肤点刺试验，就缺乏曲霉过敏的直接证据，因此不能诊断为ABPA。
2. 总IgE诊断界值的历史演变：血清总IgE（tIgE）是ABPA的重要特征之一，其诊断界值在诊断历程中不断演变，总体趋势是逐渐降低 ［1］ 。早期较高的界值（如tIgE>1 000 U/ml），其目的是试图区分ABPA与真菌致敏的严重哮喘（SAFS）。但随着研究的深入，发现将tIgE界值降低至500 U/ml时，诊断的敏感度和特异度均有所提高［4］ 。这一变化反映了对ABPA疾病认识的深化，即并非所有ABPA患者都有显著升高的tIgE水平。但其更多的是用于监测病情变化，辅助判断疾病的活动程度，而非作为绝对的诊断标准［5］ 。尽管如此，笔者认为极低的tIgE水平有悖于ABPA的重要特征，除非有ABPA诊断的直接证据以及典型的临床特征。本例患者tIgE为18.4 U/ml，并且没有诊断ABPA的直接证据，因此不能诊断为ABPA。
3. 曲霉沉淀试验或IgG抗体的意义：曲霉沉淀试验或曲霉特异性IgG抗体（sIgG）阳性，只能表明机体对曲霉存在免疫反应，但不能证明机体对曲霉过敏。在人体接触曲霉后，即使不发生过敏反应，也可能产生sIgG抗体 ［6］ 。如在曲霉定植或感染状态下，机体免疫系统会识别曲霉抗原并产生sIgG抗体进行防御［5］ 。所以，曲霉沉淀抗体或sIgG抗体阳性不能单独作为ABPA的诊断依据。本例患者曲霉sIgG阳性，痰及组织培养阳性和灌洗液的二代基因测序阳性只是证明存在曲霉定植或感染，而不能作为ABPA的诊断依据［1］ 。即使本例伴有嗜酸细胞增多，也无法确定其和曲霉之间必然的关系。
4. 高衰减黏液栓（HAM）的诊断特异性：HAM曾被认为是ABPA的特征性影像学表现，其诊断ABPA的特异性一度被认为高达100%［7］ 。但实际上，HAM并非ABPA所特有，在其他多种疾病中也可出现，如感染、肿瘤、变应性支气管肺真菌病（ABPM）和支气管异物等［ 8 ］ 。本例患者胸部CT发现了支气管黏液嵌塞征以及HAM，但是不能作为ABPA的直接证据，因为也有可能是ABPM。如果患者咳出物或做支气管镜时将HAM取出进行组织病理学检查，发现大量的嗜酸细胞浸润、Charcot-Leyden结晶和曲霉菌丝等典型表现共存，也可作为曲霉过敏的直接证据，从而诊断ABPA。5. 不同诊断标准的分析与评价：1977年Rosenberg等提出的ABPA诊断标准，是早期诊断ABPA的重要依据。但是各诊断条目的权重设定不够明确，也无特异性抗体的检测界值［ 9 ］ 。2013年国际人类和动物真菌学会（ISHAM）提出新的诊断标准：将“血清烟曲霉tIgE>1 000 U/ml”和“烟曲霉sIgE阳性”列为必要条件和早期筛查指标［10］ 。这一标准在临床实践中得到了广泛应用，但仍存在部分临床诊断为ABPA的患者不符合该标准的情况，ABPM患者曲霉sIgE阴性，并且缺乏相应其他真菌sIgE，也无法用此标准来诊断。2021年日本学者Asano等［11］ 提出的ABPA/ABPM诊断标准，增加了病原学证据和病理学证据，并将HAM也列为单独诊断条目。该标准10个条目中满足6条或以上即可诊断为ABPM，无诊断条目的权重设定，是现阶段ABPM诊断的权宜之计。Asano标准提高了对ABPM诊断的敏感度，尤其在缺乏sIgE和sIgG检测结果的早期诊断中具有重要价值。然而其特异度相对较低，不太适合ABPA的诊断。因此，本患者应用Asano标准来诊断ABPA并不是很合适。2024年ISHAM再次修订ABPA诊断标准，首次提出烟曲霉特异性IgE的诊断临界值为0.35 kUA/L，强调如果满足所有其他标准，则血清总IgE［12］ 。所以血清低水平IgE的ABPA理论上存在，但仍然需要曲霉过敏的直接证据及典型的临床表现。6. 我们的诊断标准及建议：根据上述的讨论分析，笔者认为，现行的ABPA诊断标准过于复杂且不统一，诊断依据极不明晰，临床应用较为困难，诊断标准的简化是大势所趋，并且曲霉过敏的直接证据一定是其必要条件［2］ 。因此笔者建议以下的ABPA诊断思路及标准：首先，要确定有无曲霉过敏的直接证据，包括（1）血清曲霉sIgE阳性；（2）曲霉皮肤点刺试验阳性；（3）HAM组织病理学检查显示大量的嗜酸细胞浸润（伴或不伴Charcot-Leyden结晶）和曲霉菌丝等典型表现共存。三条标准必备其一。其次，要有免疫学和（或）影像学特征，包括（1）血清tIgE>500 U/ml；（2）ABPA特征性影像学表现如中央型支气管扩张、支气管黏液嵌塞征或HAM、肺部游走性浸润影等。两条标准必备其一。最后，患者需要有支气管肺病的临床表现，如支气管哮喘、支气管扩张或慢性阻塞性肺疾病等，以及其他慢性气道疾病如慢性支气管炎、肺囊性纤维化和结核相关性疾病等也包含其中。具体到本例患者，其不符合曲霉过敏直接证据的三者之一，因此不能确定诊断为ABPA。依据现有的临床资料，仅可以诊断为ABPM合并曲霉定植或感染，疑似诊断ABPA。如果补充曲霉皮肤点刺试验阳性或有HAM组织病理学典型表现，或者换用其他的抗原去检测sIgE阳性，即使tIgE不高，又已符合第二项标准中的ABPA特征性影像学表现以及第三项标准，就可以诊断为血清低水平IgE的ABPA。
参考文献（略）
来源：呼吸科空间
