摘要：Lisfranc损伤即跖跗关节损伤是一种罕见但严重的足部损伤。目前报道的发病率约为每年9-14/100,000人。跖跗关节损伤的范围从轻微的扭伤到复杂的开放性骨折脱位，可由间接或直接外力作用引起。大约三分之二的损伤由低能量创伤导致，这种低能量创伤引起的跖跗关节
引言
Lisfranc损伤即跖跗关节损伤是一种罕见但严重的足部损伤。目前报道的发病率约为每年9-14/100,000人。跖跗关节损伤的范围从轻微的扭伤到复杂的开放性骨折脱位，可由间接或直接外力作用引起。大约三分之二的损伤由低能量创伤导致，这种低能量创伤引起的跖跗关节损伤通常较为隐匿，是由于轴向外力和（或）旋转力作用于跖屈固定的足部所致。值得注意的是，大约三分之二的跖跗关节损伤由低能量创伤引起。跖跗关节脱位在超过90%的情况下，会伴有中足跖骨近端骨折，在高达30%的情况下，会伴有足部筋膜室综合征。跖跗关节损伤常与Chopart关节损伤同时发生。大约四分之一的跖跗关节损伤在初次诊断时被漏诊或误诊，因此治疗不当。跖跗关节损伤治疗不当会导致疼痛等后遗症，如不稳定、畸形和骨关节炎，严重影响足部功能和生活质量。
图示一例合并跗横关节（Chopart关节）损伤及与跖跗关节（Lisfranc关节）损伤患者的常规X线片。
图示一例合并跗横关节（Chopart关节）损伤及与跖跗关节（Lisfranc关节）损伤患者的计算机断层扫描三维重建图像。
解剖
跖跗关节由3块楔骨、骰骨和5块跖骨组成。它具有阶梯状的关节走向，可分为3个关节部分。在活动度较大的内侧关节部分，内侧楔骨与第一跖骨相关节。中间关节部分由中间楔骨、外侧楔骨以及对应的第二、三跖骨组成，是微动的双关节。外侧关节部分在3个跗跖关节中活动度最大，由骰骨和与之相关节的第四、五跖骨构成。第二至第五跖骨基底通过坚韧的背侧、骨间和足底韧带相互连接，其中韧带的稳定性主要由强大的足底和骨间韧带复合体维持，而相应的背侧韧带结构则明显较弱。在第一和第二跖骨基底之间不存在这样的韧带连接，取而代之的是跖跗韧带，它由背侧、骨间和足底部分组成，从内侧楔骨延伸至第二跖骨基底，在足底还额外与第三跖骨基底有韧带连接。一方面，第一和第二跖骨之间缺乏韧带连接，导致第一跖骨相对于第二跖骨的活动度增加；另一方面，这也增加了受伤的风险。在跖跗关节处形成了足横弓，3块楔骨位于足横弓的顶点。值得注意的是，第一和第二跖骨基底之间不存在韧带连接，而是由跖跗韧带复合体从内侧楔骨延伸至第二跖骨基底，并在足底额外连接到第三跖骨基底。足横弓是根据自承式楔块原理构建的。第二跖骨基底就像一块锁石，嵌入内侧和外侧楔骨之间，赋予足横弓机械稳定性。除了骨骼的形态结构，足横弓还通过腓骨长肌和胫骨后肌的相互作用，像一个支撑拱一样，动态地稳定足横弓。
图示跖跗关节（Lisfranc关节）示意图。
图示Lisfranc韧带复合体示意图。C1内侧楔骨，M2第2跖骨，M3第3跖骨。
图示轴向CT投影中跖跗关节（Lisfranc关节）高度处的足横弓。
诊断
临床症状
跖跗关节损伤的临床表现从轻微症状，如非特异性的中足肿胀、局部压痛、负重或活动时疼痛，到开放性损伤、明显畸形伴严重软组织损伤和（或）并发筋膜室综合征不等。足底瘀斑是严重足部损伤的一个特征性表现，由强大的足底韧带结构撕裂引起。
图示跖跗关节（Lisfranc关节）损伤时足底瘀斑的特征性临床表现图像。
影像学诊断
怀疑跖跗关节损伤时，首先应拍摄足部3个平面（正位、斜位和侧位）的常规X线片。常规X线片中，跖跗关节轻微损伤的表现包括跖骨间间隙增宽、足跟部远端与跖骨之间的错位，以及 “斑点征”，即跖跗韧带的骨性撕脱表现。由于跖跗关节损伤在传统放射学初次诊断中常被漏诊或误诊，导致损伤程度被低估，因此当临床症状与X线表现不符、X线结果不明确，或发现骨折、脱位时，应进行计算机断层扫描（CT），并进行多平面和三维重建。如果X线和CT检查未发现明确的不稳定迹象，应在区域麻醉下，通过透视动态检查受伤的足部。另外，在创伤后亚急性期，可让患者站立拍摄负重位X线片（必要时进行双侧对比）。此外，负重位X线片还可用于慢性跖跗关节损伤和不稳定的检查，以及影像学随访。磁共振成像（MRI）在X线和CT检查结果不明确时，可作为进一步的断层成像诊断手段，用于检测跖跗关节的韧带损伤和隐匿性骨折。
图示X线片中“斑点征”（红色圆圈标注处），作为跖跗关节（Lisfranc关节）损伤的一个细微征象，表现为Lisfranc关节韧带的骨性撕脱。
分型
目前常用的分型是1909年Quenu和Küss提出的纯描述性分型方法，将跖跗关节脱位分为孤立性、同侧性和分离性脱位。这种分型方法被Hardcastle等人以及几年后的Myerson等人进行了修改。这两种分型方法都区分了完全性、部分性和分离性跖跗关节脱位，其中Myerson分型法还额外考虑了内侧足柱的骨折情况。Nunley和Vertullo对跖跗韧带复合体的轻微损伤进行了分型。
图示Lisfranc损伤的Quenu-Küss分型：a同侧脱位；b孤立性脱位；c分离性脱位；箭头表示脱位方向并配有相应的X线片。
图示Lisfranc损伤Hardcastle分型。
图示Lisfranc损伤Myerson分型。
图示Lisfranc损伤Nunley和Vertullo分型。
治疗
跖跗关节损伤的治疗策略与其他运动系统损伤一样，取决于软组织损伤的程度。开放性跖跗关节损伤、伴有足部筋膜室综合征的损伤，或多发伤、多发骨折患者，需要分阶段进行治疗。治疗目标一方面是保护或恢复功能正常的软组织包膜，另一方面是对跖跗关节的关节面进行解剖重建和复位，确保各个关节部分处于稳定的解剖位置。
图示一名24岁女性患者在踝关节遭受低能量扭转创伤后，出现Myerson B2型跖跗关节脱位骨折的足部X线片及CT扫描影像。
保守治疗
急性（
手术治疗
需要立即进行手术治疗的紧急情况包括开放性、脱位和严重移位的骨折，以及足部筋膜室综合征。足部有9或10个筋膜室，部分相互连通。发生筋膜室综合征时，应通过背内侧或两条平行的背侧切口进行皮肤筋膜切开术，并切开下伸肌支持带，以避免永久性损伤。在这个手术过程中，可能需要进行临时克氏针固定、外固定架固定，或对骨韧带损伤进行最终修复。伤口暂时用负压辅料或人造皮肤覆盖。
目前普遍认为，不稳定和脱位的跖跗关节损伤应进行手术治疗，有多种稳定方法可供选择。当软组织有剥离或受到严重威胁时，应进行闭合复位和临时克氏针固定或外固定架固定，并根据损伤类型，分阶段进行最终的稳定治疗，可采用弹性固定、螺钉、钢板和克氏针内固定，或一期关节融合术。目前，对于切开复位内固定（ORIF）和一期关节融合术，尚未达成共识。近年来，通过 “Internal-Brace” 对韧带结构进行弹性固定的方法越来越受欢迎，但目前尚未观察到其临床长期效果的趋势。
图示弹性固定系统进行跖跗关节（Lisfranc）韧带复合体重建的示意图。
如果第一和第二跖骨之间存在轻度移位、解剖可复位且不稳定的跖跗关节损伤，可进行经皮克氏针或螺钉内固定。若无法通过闭合方法实现解剖复位，则需转为切开手术。在大多数情况下这是必要的，因为通常会有关节囊或韧带组织嵌入。切开复位的关键在于去除嵌入的软组织后，正确复位第二跖骨基底，这是复位的关键步骤。根据损伤情况，对其进行重建，并使用一期螺钉、克氏针或钢板内固定进行固定。随后，逆行将第一跖骨正确复位到第一跖骨近端，并进行逆行螺钉内固定，相当于进行临时关节融合。还需检查楔骨之间的稳定性，如有不稳定，应进行贯穿固定。若其他跖骨也受到影响，则按照第一和第二跖骨的处理方法进行操作。
另一种治疗方法是对第一至第三跖骨进行一期关节融合术。首先进行切开复位，然后去除关节面软骨，接着用螺钉和（或）钢板内固定进行关节融合。特别是对于单纯韧带损伤，与单纯切开复位内固定相比，一期关节融合术的临床效果更好。然而，目前仍缺乏大规模前瞻性随机研究来明确一期关节融合术的价值。
图示跖跗关节（Lisfranc关节）切开复位以及螺钉、钢板和克氏针内固定行临时关节融合术后，在正位（a）和侧位（b）的术中透视影像。
图示第1-3跖骨行切开复位和钢板及螺钉内固定进行一期关节融合术后，在正位（a）和斜位（b）的术后X线片随访。
术后患者需在助行器辅助下，穿着步行靴进行6周的部分负重（20kg）活动。在影像学检查显示恢复良好后，在物理治疗的辅助下逐渐增加负重，并进行本体感觉训练。
跖跗关节损伤的主要风险在于未能识别或误诊损伤。诊断延迟的跖跗关节损伤会导致临床结果较差，应通过一期关节融合术进行治疗。
并发症及预后
跖跗关节损伤最常见的并发症是创伤后骨关节炎，即使对跖跗关节进行了解剖重建，在中期至长期内仍可能发生。极少数情况下，骨间血管撕裂可能导致无菌性坏死。短期并发症包括足部筋膜室综合征、伤口愈合障碍、血栓形成和骨折相关感染。此外，创伤性血管神经损伤也是跖跗关节损伤可能的并发症。在手术治疗中，足背动脉和腓深神经、腓浅神经尤其容易受到损伤，需要加以保护。长期潜在的并发症是内固定材料失效。对于被漏诊的不稳定损伤，如果未进行适当治疗，晚期可能会因足纵弓和足横弓塌陷，导致出现疼痛的典型扁平外翻足，或出现内侧和外侧跖跗关节骨关节炎伴高弓内翻足。
诊断延迟对预后不利，而早期治疗、跖跗关节解剖重建、完整的软组织包膜和无伴随损伤则对预后有利。跖跗关节和Chopart关节联合损伤的功能预后明显较差。伴随的软组织损伤和开放性跖跗关节损伤被认为是不良的预后因素。与骨折脱位相比，单纯韧带损伤后更常出现不稳定，导致预后往往较差。
总结
跖跗关节损伤是罕见但严重的足部损伤，由直接和间接外力作用引起，常见于低能量和高能量创伤，且常与多发伤相关。跖跗关节损伤常被漏诊或低估，因此当临床怀疑有损伤时，除了常规X线检查外，还需要进行CT检查。
急性跖跗关节损伤的保守治疗仅适用于稳定的无移位损伤。
对足部内侧和中间足柱进行切开复位，随后进行内固定以实现临时或一期关节融合，已成为手术稳定跖跗关节损伤的标准方法。早期手术治疗、解剖重建、完整的软组织包膜和无伴随损伤对良好的治疗效果预后有利。
作者：吴一昇
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