摘要：据估计，全球每年有1080万人患结核病，其中2-5%患有结核性脑膜炎。结核性脑膜炎是结核病中最严重的一种，约半数感染者因此死亡或残疾。结核性脑膜炎国际研究联合会对现有证据进行了系统审查，并制定结核性脑膜炎管理指南，主要为结核性脑膜炎的诊断和管理提供指导。关于结
医脉通编译整理，未经授权请勿转载。
据估计，全球每年有1080万人患结核病，其中2-5%患有结核性脑膜炎。结核性脑膜炎是结核病中最严重的一种，约半数感染者因此死亡或残疾。结核性脑膜炎国际研究联合会对现有证据进行了系统审查，并制定结核性脑膜炎管理指南，主要为结核性脑膜炎的诊断和管理提供指导。关于结核性脑膜炎的指南主要提出了以下实践要点。
脑脊液量
建议采集 6 ml 或更多的脑脊液，专门用于结核分枝杆菌检测。较大量的脑脊液是ZN染色、结核分枝杆菌培养和Xpert PCR 阳性的有力预测因子。脑脊液以 3000 g 的离心力离心 20 分钟，随后使用离心得到的细胞沉淀物进行分枝杆菌检测检测。
儿童和成人HIV感染者
建议适用于所有年龄组和艾滋病毒感染者。ZN染色、分枝杆菌培养、Xpert 和 Ultra PCR检测在HIV感染者中具有较高的敏感性，可能是由于较高的细菌载量。
诊断方法与经验性治疗
没有单一的阴性检测结果可以排除结核性脑膜炎。结合CSF ZN涂片，Xpert或Ultra PCR和分枝杆菌培养可能会增加诊断率。对脑脊液进行重复检测，也有助于进一步提高诊断效率。神经影像学检查中出现的典型特征，如脑积水、基底池渗出物、脑梗死或结核瘤等，会增加结核性脑膜炎诊断的可能性；此外，在中枢神经系统外检测到结核分枝杆菌，也对诊断具有重要提示意义。鉴于约 50% 的结核性脑膜炎病例存在肺结核，建议对痰液进行结核分枝杆菌检测。然而，鉴于现有检测方法的敏感性有限以及延迟治疗的致命后果，许多患者（30-50%）必须仅根据临床怀疑就开始经验性治疗。
耐药结核性脑膜炎
由对利福平与异烟肼耐药的细菌引起的结核性脑膜炎（即耐多药结核性脑膜炎）的死亡率超过 70%。治疗效果不佳的主要原因包括：耐药性检测延迟、二线抗结核治疗启动不及时，此外，二线药物在结核性脑膜炎治疗中的有效性尚不明确，进一步加剧了治疗难度。目前，尚无随机对照试验为耐药性结核性脑膜炎的治疗指南提供依据。
早期检测利福平耐药性对于改善患者预后至关重要。因此，如果怀疑有神经外结核，强烈建议所有结核性脑膜炎患者进行脑脊液和其他标本的 Xpert 或 Ultra PCR检测。抗结核治疗开始后患者出现临床病情恶化，并非判断是否为耐多药结核性脑膜炎的可靠指标，因为这种病情恶化更常见于脑积水、脑梗死或结核瘤等其他炎症性并发症。
在缺乏相关临床试验数据的情况下，二线药物的选择主要依据其在中枢神经系统中预期的活性来确定，脑脊液药代动力学数据可为药物选择提供参考。但需注意，部分药物在脑脊液中的浓度与在脑组织中的浓度相关性较差。例如，利福平、德拉马尼、普托马尼和贝达喹啉在脑组织中达到的浓度远高于其在脑脊液中的浓度。通过治疗药物监测来评估血浆或血清中的药物暴露量，有助于优化药物在中枢神经系统中的浓度。
贝达喹啉 - 普托马尼 - 利奈唑胺（BPaL）方案在治疗耐多药肺结核方面疗效显著，但该方案在耐多药结核性脑膜炎患者中的疗效尚未得到评估。贝达喹啉能否在中枢神经系统中达到足以发挥疗效的暴露量尚不明确；但值得注意的是，超过 50% 的结核性脑膜炎患者同时合并肺结核，而贝达喹啉对肺结核具有良好的治疗效果。
药物不良反应
吡嗪酰胺、异烟肼和利福平均可能引起药物诱导的肝损伤，这是导致抗结核治疗中断和药物替换的最常见原因。然而，与肺结核治疗不同的是，在结核性脑膜炎治疗过程中，停用抗结核药物是导致患者死亡的独立危险因素。因此，临床医生在决定是否停用抗结核药物时，需慎重权衡停药风险与药物诱导的肝损伤的严重程度。
当患者肝功能恢复正常后，可考虑重新使用一线抗结核药物。重新用药的方式包括：将所有药物同时恢复使用，或逐步恢复使用；剂量方面，可直接采用全剂量，或从较低剂量开始逐步增加至全剂量。目前，尚无充分证据表明某种重新用药方式更具优势，也无法确定药物恢复使用的最优顺序。
药物相互作用是抗结核治疗中必须重点关注的问题。利福平会诱导肝脏对多种药物的代谢，其中就包括抗逆转录病毒药物。
矛盾反应与免疫重建炎症综合征（IRIS）
在抗结核治疗开始时，通常会联合使用辅助抗炎治疗（如糖皮质激素）。约 20% 的结核性脑膜炎患者（在 HIV 感染者中这一比例超过 30%）在治疗过程中会出现中枢神经系统炎症性并发症。这些并发症通常在治疗 20-60 天后出现，但也可能在治疗数月后发生。这种情况常被称为 “矛盾反应”，即使抗结核治疗有效，仍有可能发生。对于正在接受抗逆转录病毒治疗的 HIV 感染者，这类并发症可能符合免疫重建炎症综合征（IRIS）的诊断标准。不过，无论患者是否感染 HIV，这些并发症的临床特征和影像学表现都较为相似。
根据专家意见，这些炎症并发症的初始治疗建议采用大剂量糖皮质激素（如，地塞米松 0.4 mg/kg/d），并根据患者症状的缓解情况缓慢减少剂量。若糖皮质激素治疗无法有效控制症状，少量病例系列研究和个案报告显示，可考虑使用抗肿瘤坏死因子（TNF）生物制剂（如英夫利昔单抗）、沙利度胺或阿那白滞素等药物进行治疗。
有研究报道，辅助使用 γ- 干扰素可用于治疗难治性中枢神经系统结核病，环磷酰胺可用于治疗中枢神经系统血管炎。但目前关于这些药物使用的相关数据十分有限，因此无法就其在结核性脑膜炎治疗中的应用提出明确建议。
参考来源：Donovan J, Cresswell FV, et al. A clinical practice guideline for tuberculous meningitis. Lancet Infect Dis. 2025 Aug 18:S1473-3099(25)00364-0. doi: 10.1016/S1473-3099(25)00364-0. Epub ahead of print. PMID: 40840485.
来源：医脉通神经科
