摘要：在糖尿病及半乳糖血症患者的血糖管理问题上，医生将大量精力都放在了高血糖的控制与管理上。但实际上关注低血糖、预防低血糖以及降低低血糖带来的不良影响同样重要。
*仅供医学专业人士阅读参考
从3个临床实例，探讨个体化处理。
整理：一条锦鲤
在糖尿病及半乳糖血症患者的血糖管理问题上，医生将大量精力都放在了高血糖的控制与管理上。但实际上关注低血糖、预防低血糖以及降低低血糖带来的不良影响同样重要。
第85届美国糖尿病协会科学年会（ADA 2025）上，来自哈佛大学医学院乔斯林（Joslin）糖尿病中心的Elena Toschi博士聚焦于低血糖个体化诊疗，并带来了专题报告。她先后评价了“15-15”规则在不同环境和人群管理非严重低血糖（NSH）中的意义，强调了预防NSH的价值，并提出个体化的NSH管理方法。
血糖监测，什么是合理标准？
管理糖尿病和半乳糖血症患者都要在低血糖和高血糖之间找到平衡。上世纪70~80年代学界提出了处理低血糖的“15-15”规则，即：当出现NSH时，应摄入15g碳水化合物，等待15分钟，如果血糖仍然低于70mg/dL再摄入15g碳水化合物。当时用血糖仪检测血糖还是最前沿的技术，糖尿病患者也在血糖测量的自我血糖监测（SMBG）和每日多次注射胰岛素（MDI）的强化胰岛素治疗中控制血糖；后来，80~90年代胰岛素泵出现，近些年又出现了连续血糖监测系统（CGM）和自动胰岛素输送系统（AID），临床医学家对血糖模式，尤其是低血糖有了更多的了解，但如今还在探索如何测量各项参数并确认各参数对应的合理的数值标准。
说到标准，那合理的范围是什么？应该关注什么？下图是两个连续血糖监测指标模式，即血糖在目标范围内的时长（TIR），期间血糖高值与低值。尽管上方模式实际糖化血红蛋白（HbA1c）更高，但医生都希望患者的血糖模式能与上方类似，因为这种模式更容易控制；相较而言，下面的模式虽然HbA1c可能更低，但血糖波动更大，反跳现象更明显。
图1：连续血糖监测下的两种模式
影响血糖波动的因素与临床案例
哪些潜在的临床因素会影响血糖波动并带来反跳性低血糖呢？实际上又应该如何建议患者减少相应情况的发生呢？
主要因素有以下4点：首先是年龄，即年轻人与老年人的差异；其次是血糖监测方式，患者是通过SMBG还是CGM了解血糖情况；三是胰岛素输送方式，患者采取的是MDI、传统胰岛素泵还是AID；还有患者对糖尿病的自我护理能力，患者日常生活可以完全自理还是需要依赖他人。Elena教授随后展示了几个临床案例，以阐述上述几个因素如何影响个体化的低血糖管理。
案例1
图2：案例1，年轻女性的基本情况
27岁女性，护士，与朋友同住；体重指数（BMI）28.3kg/m²，HbA1c 7.8%。因轮班作息及运动易诱发低血糖，减肥困难。现用AID+CGM模式，CGM低血糖警报70mg/dL。控糖目标：HbA1c70%，并预防急、慢性并发症。
聊到这，Elana提到了Hypo-METRICS研究[1]。该项研究纳入了使用胰岛素且有低血糖的糖尿病患者，受试者佩戴了不可自己读数的CGM来明确血糖模式，同时使用app来记录任何低血糖症状，无论血糖值如何。研究显示40%的患者上报的NSH与CGM检测到的NSH重叠；65%传感器检测到的NSH没有被患者上报；但还有43%的患者报告了NSH，但CGM显示数值在70mg/dL以上。
在这种情况下，是否应该考虑建议使用CGM的患者将低警报设置在稍高的水平呢？这样他们就能提前知道自己即将出现症状，并决定采取相应对策。所以对于本病例中的女性，如果她能欲知自己即将发生低血糖，她就可以据此给出应对方案了。比如，当她在工作时注射了餐前胰岛素但进食量不足感觉冷的时候，就知道自己需要补充30g碳水化合物了。
我们都知道运动对控制血糖好处，但即便是使用AID，也有低血糖风险。普遍意义上的锻炼包括有氧锻炼、无氧锻炼或两者结合，但实际上也包括打扫房子、洗衣服等各种家务。所以需要给患者提供运动建议，比如在锻炼前吃点零食，减少运动前的胰岛素剂量。
目前，市面上不同品牌的AID都有自己的算法，会根据CGM的血糖比那话轨迹和血糖值调整胰岛素用量。但之前有一位使用AID的患者觉得自己在用的AID不够智能，无法为她的运动提供血糖储备。在这种情况下，应该如何给试用AID的患者提供建议呢？
几个月前，《糖尿病学》杂志和欧洲糖尿病研究协会和欧洲糖尿病学会都发表了相应指南，为使用AID的患者提供了运动时的血糖管理策略[2]。
图3：使用AID糖尿病患者可使用的运动策略
患者可根据运动前的血糖水平采取不同的策略，包括调整胰岛素剂量、摄入碳水化合物等。根据运动类型，患者可在每20~30分钟摄入10~20g碳水化合物，然后根据训练强度、血糖水平决定摄入3~20g碳水化合物。
案例2
图4：案例2，老年男性的基本情况
81岁男性，1型糖尿病病史75年，低血糖感知受损，与妻子同住。HbA1c 6.4%，轻度认知障碍，跌倒高危，日常护理依赖配偶。现用AID+CGM，低血糖警报70mg/dL。
使用胰岛素的老年人以及有低血糖感知受损的年轻人不能判断自己是否有低血糖症状，所以CGM的警报非常关键。随着年龄的增长，老年人对不良刺激的反应会变慢，因此也需要在时间上给出提前量，以避免治疗延误。此外，机体功能下降也会影响血糖监测，而且很多1型糖尿病患者可能还患有骨关节炎，若跌倒会彻底改变患者的生存质量。
所以在这种情况下，应该考虑将CGM低警报设置在更高的血糖水平，比如90mg/dL或100mg/dL以上，以主动应对NSH。另外还需要让照看者充分了解NSH的应对措施、了解“15-15”规则。
案例3
图5：案例3，中年女性的基本情况
32岁女性，居住特殊群体护理机构；HbA1c 7.6%，情绪及饮食波动大，既往严重低血糖伴癫痫发作、无法言语表达。完全依赖他人护理，采用MDI＋SMBG（因技术普及受限无CGM）。首要目标：防高血糖，兼顾降低低血糖风险。
当使用SMBG检测血糖时，糖尿病的管理方式就完全不同了。SMBG依赖于患者自己或工作人员，而且一般是在一天中的固定时间。多数时候SMBG无法获取夜间的血糖信息，也无法捕捉到所有的高血糖和低血糖情况，所以一切都是被动应对。所以对于这位患者，如果能启用CGM可能会改变局面。但在目前的情况下，“15-15”规则还是较为理想控制NSH的手段。
图6：不同类型患者应依赖“15-15”规则的程度
以上三个病例中的患者的自我护理能力完全不同。第一个是完全独立的年轻女性，通过教育和支持，她能够根据情况调整NSH的处理方案；第二位老年男性，在一定程度上依赖配偶，因此需要更多的参与和支持，在有更深入的了解之前，“15-15”规则也应该适用；以第三位为代表需要完全依赖他人的患者，尤其是如果他们还在以SMBG监测血糖时，“15-15”规则完全适用。
综上，在处理NSH时，应考虑以下因素：年龄、血糖监测系统、胰岛素输送方式、糖尿病自我护理能力、低血糖感知受损情况、体育锻炼以及期待达到的血糖目标。
小结
“15-15”规则的应用需结合NSH具体情况；
主动检测NSH对预防重度低血糖和反跳性高钙血症有重要意义；
根据年龄、胰高血糖素监测、胰岛素给药方式、胰高血糖素目标以及糖尿病自我护理能力，可能需要不同的策略来应对非重度低血糖。
参考文献：
[1] Divilly et al Diabetes Care 2024;47(10):1769-1777
[2] Moser et al.Diabetologia(2025)68:255-280
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来源：男性健康信息
