摘要：肾移植受者的恶性肿瘤发病风险显著高于普通人群。在肾移植受者的死亡原因中，恶性肿瘤位列第三。该类人群罹患尿路上皮癌的风险虽有所增加，但仍低于最常见的泌尿系统恶性肿瘤——肾细胞癌。尽管膀胱是尿路上皮癌最常见的发生部位，但自体肾上尿路及移植肾输尿管发生尿路上皮癌的病
前言
肾移植受者的恶性肿瘤发病风险显著高于普通人群。在肾移植受者的死亡原因中，恶性肿瘤位列第三。该类人群罹患尿路上皮癌的风险虽有所增加，但仍低于最常见的泌尿系统恶性肿瘤——肾细胞癌。尽管膀胱是尿路上皮癌最常见的发生部位，但自体肾上尿路及移植肾输尿管发生尿路上皮癌的病例亦有报道。移植肾来源尿路上皮癌的估计发病率为0.019%。
本文报道一例肾移植受者于术后10年发生非肌层浸润性膀胱癌，经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）联合卡介苗（BCG）膀胱灌注治疗获得成功。两年后，该患者在移植肾输尿管发生转移性尿路上皮癌。通过该案例，医脉通旨在深入阐释肾移植受者尿路上皮癌的临床表现、治疗复杂性及预后意义，强调亟需为这一脆弱患者群体制定个体化治疗方案并建立严密随访策略。
一、基础信息
年龄：67岁。
性别：男性。
主诉：因近期出现肉眼血尿于2020年12月就诊。
既往史：
2010年因终末期肾病（病因：肾结石所致梗阻性尿路病）接受已故供体肾移植（移植于右髂窝），免疫抑制方案为他克莫司（目标血药浓度5-7 ng/mL）、霉酚酸酯和泼尼松；移植后基线估算肾小球滤过率（eGFR）为74 mL/min/1.73 m²；
发病来一般情况：
实验室检查：血红蛋白：14.0 g/dL，白细胞计数：8120/μL，eGFR ：78 mL/min/1.73 m²；
现病史：
发现：超声发现3个10-12mm膀胱肿瘤，膀胱镜证实位于左侧壁；
手术：行经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT），手术顺利，无并发症；
病理：确诊为多发性pTaN0M0低级别尿路上皮癌（属于早期、低度恶性的肿瘤；
术后辅助治疗：术后5天内开始为期1年的BCG膀胱灌注诱导治疗，并联合异烟肼预防性治疗；
免疫方案：在整个治疗前后（TURBT术前、术后及BCG治疗期间）均未调整原有的免疫抑制方案；
治疗效果与随访：结果显示 TURBT术后1年CT复查显示疗效良好，具体表现为膀胱内无肿瘤复发，TURBT术后1年CT检查显示膀胱无复发、移植肾无肿瘤且无转移征象（图1）。
症状再现：出现发热、移植肾区（右髂窝）疼痛、镜下血尿（后发展为肉眼血尿）；
临床诊断： CT扫描发现移植肾有一个29x26mm的炎症病灶，临床诊断为移植肾肾盂肾炎；
治疗： 基于临床症状和CT结果，经验性使用左氧氟沙星（750mg/天，共10天）抗感染治疗。
膀胱镜检查（3个月后）： 显示膀胱癌无复发；
其他检查： 炎症指标和尿培养均正常；
关键新发现： 超声和CT显示移植肾下极的病灶出现新进展（图2）。
移植肾局部： 增强CT显示原下极病灶恶化，侵犯范围扩大至肾下盏和肾周脂肪（图3）；
远处转移： 同时新发现左肺下叶一个孤立性转移灶（20/19 mm）（图3a）。
膀胱情况： 膀胱本身无肿瘤复发。
内镜检查： 膀胱镜正常，但因技术原因（输尿管口无法进入）未能完成输尿管镜检。
病理结果：对移植肾进行活检，病理检查证实为尿路上皮恶性病变（免疫组化结果：CK7+、GATA3+、p63+）；
病理诊断显示：高级别肾盂肾盏尿路上皮癌 pT4N0M1（淋巴血管侵犯阳性+、血管侵犯阳性+、神经侵犯阳性+），伴肾窦及肾周脂肪浸润并侵犯腰大肌（图4）。
图1. 术后1年随访CT扫描显示膀胱无复发、移植肾无病变且无肺转移征象。(a)：CT轴位图像显示膀胱无复发及移植肾无病变；(b)：CT轴位图像显示无肺转移。
图2. 移植肾下极局灶性炎症性病灶（病灶大小：29/26 mm）。(a)轴位视图；(b)冠状位视图。
图3. 移植肾下极炎症性病灶进展（病灶大小：41/38 mm）。(a)轴位视图；(b)冠状位视图。
图4. 移植肾活检病理结果：(A)GATA3阳性免疫组化染色；(B)p63阳性免疫组化染色；(C)移植肾输尿管切除术标本（HE染色，200倍）显示高级别尿路上皮癌伴淋巴血管侵犯阳性（LVI+）、神经侵犯阳性（PNI+）及淋巴浸润阳性（LI+）；(D)移植肾活检（HE染色，400倍）可见细胞核深染、中度多形性核仁、轮廓不规则伴局灶性缺血型坏死。
临床诊断
初始诊断（2020年）：多发pTaN0M0低级别膀胱尿路上皮癌；
后续诊断（2023年）：移植肾高等级肾盂尿路上皮癌（pT4N0M1），伴淋巴血管侵犯（LVI+）、血管侵犯（VI+）和神经周围侵犯（PNI+），肺转移。
二、治疗过程
2020年：行TURBT切除膀胱肿瘤，术后BCG灌注治疗1年；免疫抑制方案未调整。
2022年：抗生素治疗移植肾疑似炎性病变（左氧氟沙星750 mg，10天）。
2023年：行移植肾肾输尿管切除术及膀胱袖状切除，病理确诊为高等级尿路上皮癌；术后停止免疫抑制，开始血液透析。
三、后续随访
随访方案：分别于术后第3、6、12个月行膀胱镜检查，第12个月行增强CT扫描。
术后3个月：18-FDG PET/CT检查显示无局部复发、无淋巴结转移、无其他远处转移，且肺部病灶出现消退（图5与图6b）；
图5. PET-CT扫描显示肺转移灶消退（a）且无恶性病变复发（b）。
图6. 肾输尿管切除术前的肺转移灶（20/19 mm）（轴位视图）（a）；肾输尿管切除术后3个月左下肺转移灶消退（轴位视图）（b）。
四、总结
肾移植受者尿路上皮癌的诊疗案例为理解该人群癌症风险升高提供了重要见解。由于肿瘤复杂性及治疗反应的多变性，实施有效监测和即时干预至关重要。该案例中，移植肾输尿管切除术联合免疫抑制终止治疗实现了癌症完全缓解。虽然膀胱内BCG治疗对肾移植受者存在争议，但该例患者未出现膀胱复发，成功保留了膀胱功能。该例移植肾上尿路尿路上皮癌（UTUC）的肿瘤发生学存在争议，既不能排除供体来源可能性，也无法排除膀胱尿路上皮癌诊断时已存在UTUC。未来需开展进一步研究，以制定针对移植肾UTUC患者的诊疗指南，权衡肿瘤学结局与移植肾功能维护之间的平衡，并确立移植肾切除术后患者进行再次移植的最佳时机。
参考文献：
1.Oana Moldoveanu,et al.Urothelial Carcinoma Arising on a Functional Kidney Graft.Biomedicines . 2025 May 6;13(5):1118.
编辑：Lya
审校：Lya
执行：Lya
本平台旨在为医疗卫生专业人士传递更多医学信息。本平台发布的内容，不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解医学信息以外的目的，本平台不承担相关责任。本平台对发布的内容，并不代表同意其描述和观点。若涉及版权问题，烦请权利人与我们联系，我们将尽快处理。
医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。
来源：医脉通泌尿外科