摘要：李女士，42岁，查出左侧乳腺癌，是浸润性导管癌，雌激素和孕激素受体都是阳性，HER2阴性，肿瘤2.5厘米大。淋巴结活检发现3个淋巴结里有1个出现微转移。医生说是IIA期。她做了左侧乳腺癌改良根治术，术后检查切缘没问题，手术很顺利。
乳腺癌术后的风险案例
李女士，42岁，查出左侧乳腺癌，是浸润性导管癌，雌激素和孕激素受体都是阳性，HER2阴性，肿瘤2.5厘米大。淋巴结活检发现3个淋巴结里有1个出现微转移。医生说是IIA期。她做了左侧乳腺癌改良根治术，术后检查切缘没问题，手术很顺利。
不过，医生说了，手术只能切掉肉眼能看见的，她的血液或者骨髓里可能已经有癌细胞了，有些可能还在睡觉。所以，李女士接着做了术后辅助治疗。
她先是做了表柔比星联合环磷酰胺化疗，然后是多西他赛，一共8个周期，目的是干掉可能存在的微转移和休眠细胞。然后做了胸壁和淋巴结放疗。口服他莫昔芬5年后，换成了芳香化酶抑制剂，打算吃10年，一直压制雌激素受体阳性的休眠细胞。
李女士特别听话，完成了所有治疗，内分泌治疗也坚持着，术后每6个月都去复查。现在术后8年了，没发现复发。
肠癌术后的复发案例
王先生，58岁，3年前因为乙状结肠腺癌做了腹腔镜手术，是中分化腺癌，IIIB期。术后检查切缘没问题，但是有脉管侵犯。术后，他做了6个月的化疗。治疗结束后3年里，复查癌胚抗原和CT都没事。王先生以为好了，就没再坚持复查。
术后第5年，王先生开始腰背疼，而且越来越厉害。复查发现癌胚抗原高了，达到125纳克/毫升。PET-CT和核磁共振发现，椎体和骨盆有多处骨破坏，肝右叶有个3厘米的转移灶。肝穿刺活检证实是转移性腺癌，免疫组化结果也符合结直肠来源。医生诊断是乙状结肠癌术后骨转移、肝转移，已经是IV期了。
王先生很不理解，明明手术成功了，化疗也做完了，怎么还会复发？医生解释说，当年术后很可能体内已经有扩散的休眠肿瘤细胞了，这些细胞潜伏多年后，被某些因素激活，最后转移到了骨和肝。现在，他只能接受晚期肠癌的治疗了。
这两个例子告诉我们，就算做了标准的辅助治疗，短期没复发，休眠细胞的威胁还在，如果放松警惕，可能错过早期治疗。
手术的局限和休眠肿瘤细胞的威胁
对癌症患者来说，如果手术成功，切缘干净，这当然是好消息。但是，手术成功不代表完全没事了。手术前或者手术中，有些癌细胞可能通过血液或者淋巴管跑到了身体的其他地方（比如骨髓、肺、肝）。这些跑掉的癌细胞，有些会马上长大，形成转移灶；还有些可能会进入休眠状态。这些休眠的肿瘤细胞，就是远期复发的罪魁祸首。认识到这一点，好好应对，才能提高治愈率。
休眠肿瘤细胞：看不见的潜伏者
1. 什么是肿瘤细胞休眠？
指的是跑到远处器官的肿瘤细胞，暂时不怎么活动了，就像睡着了一样。它们可以活很久，而且不会形成明显的肿瘤。所以，CT、核磁共振、PET-CT和肿瘤标志物都查不出来。休眠是癌细胞在环境不好时（比如没血管供血、免疫系统盯着、没生长信号等）的一种生存方法。
2. 休眠细胞怎么会被唤醒？
休眠肿瘤细胞不是一直睡觉。当身体环境变了，它们可能会醒过来。已知的原因有：慢性炎症、组织损伤和修复、免疫系统下降、激素水平变化、血管生成、细胞外基质重塑等。唤醒机制很复杂，跟肿瘤细胞自身和周围环境都有关系。具体的触发因素和机制还在研究中。
怎么清除或控制这些潜伏者？
现在还没办法完全清除所有休眠肿瘤细胞，只能综合应对。
1. 术后辅助治疗是主要方法
辅助化疗：用药物杀死或压制微转移和休眠细胞的生长，减少残留癌细胞（因为化疗对睡觉的休眠细胞效果不好，主要针对活跃生长的细胞）。手术切掉主要肿瘤后，用化疗药物杀死或抑制残留在血液、骨髓和其他器官里的少量癌细胞。疗程和方案根据癌症种类、分期、复发风险来定（比如李女士做了8个周期的化疗）。
辅助内分泌治疗：主要用于激素受体阳性的乳腺癌和前列腺癌。通过阻断激素（雌激素、雄激素）对肿瘤细胞的刺激，长期抑制休眠细胞的生长和激活。通常要吃5-10年（比如李女士吃了10年内分泌治疗）。
辅助靶向治疗：如果癌症有特定基因突变（比如EGFR突变的肺癌、HER2阳性的乳腺癌），术后用靶向药物可以更准确地清除携带该突变的癌细胞，降低复发风险。
辅助免疫治疗：对特定高复发风险的癌症（比如III期黑色素瘤、微卫星高度不稳定性结肠癌），术后用免疫检查点抑制剂（比如帕博利珠单抗）可以清除残留病灶，减少复发。
辅助放疗：主要控制局部区域的复发风险，清除特定区域可能存在的残留癌细胞。放疗对局部休眠细胞的杀伤作用取决于细胞代谢状态，主要作用是减少局部复发，不是“清除”所有残留细胞。
2. 长期维持治疗来持续压制
有些癌症做完标准辅助治疗后，如果复发风险还很高，可能会延长内分泌治疗（比如乳腺癌），或者用低剂量的维持治疗，目的是长期抑制潜在的休眠细胞。
3. 免疫系统做到自然监控
人体自身的免疫系统可以识别和清除异常细胞，包括休眠肿瘤细胞。保持免疫功能很重要。新兴的免疫治疗正在研究怎么主动激活免疫系统攻击休眠细胞。
4. 严密随访，及早发现
就算接受了规范的辅助治疗，休眠细胞还是有可能被唤醒。定期随访是及早发现复发的关键。
随访内容包括：定期体检，肿瘤标志物检测，影像学检查。PET-CT通常不用于常规随访，只有怀疑复发时才用。注意新出现的、持续的、没法解释的症状。一旦发现复发，可以及时治疗，这时候病灶小，效果更好。
5. 健康生活可以优化内在环境
虽然没证据表明特定生活方式可以直接清除休眠细胞，但以下方法有助于创造不利于休眠细胞激活的环境：戒烟限酒，均衡饮食，保持健康体重，规律运动，控制炎症。
彻底清除所有休眠肿瘤细胞仍然很难，因为它们种类多、对治疗有抵抗力、所处环境也很复杂。但是，通过规范地做辅助或维持治疗、保持警惕、坚持长期随访等我们可以延迟甚至阻止休眠细胞复苏，降低复发风险，提高生存率。
来源：中医肿瘤科医生牛小培