摘要：心血管疾病（CVD）、慢性肾脏病（CKD）和糖尿病是常见的慢性非传染性疾病，三者之间存在紧密关联，且常合并出现，从而极大地增加了疾病管理的难度及复杂性。若不能实施有效的管理措施，将会对患者构成严重的健康威胁。去年10月，美国心脏协会（AHA）主席建议提出了“心
心血管疾病（CVD）、慢性肾脏病（CKD）和糖尿病是常见的慢性非传染性疾病，三者之间存在紧密关联，且常合并出现，从而极大地增加了疾病管理的难度及复杂性。若不能实施有效的管理措施，将会对患者构成严重的健康威胁。去年10月，美国心脏协会（AHA）主席建议提出了“心-肾-代谢综合征（Cardiovascular-kidney-metabolic syndrome，CKM）”这一新概念，引发全球领域内对于心肾共治及代谢性疾病防治的特别关注与讨论。CKM患者健康状况不佳是全因死亡率的主要决定因素，给全球公共卫生系统和社会经济带来沉重负担。然而，目前CKM综合征不同阶段与全因死亡风险之间的关联仍不清楚。基于此，我国一项大型队列研究——开滦研究的数据，近期在Atherosclerosis期刊发布，该研究探讨了CKM综合征不同分期与全因死亡风险之间的关联。
AHA关于CKM概念的界定
在AHA主席建议中[1]，CKM综合征被界定为一种影响全身的病症，其核心特征在于代谢危险因素、慢性肾脏病与心血管系统间存在着病理生理学强关联，这些相互作用进一步引发多器官功能损害及较高的心血管不良事件风险。CKM这一概念的提出，突破了传统上基于单一器官或系统划分的疾病框架，拓宽并深化了临床诊疗中应当关注的疾病范畴。
CKM综合征人群，既涵盖因代谢危险因素和/或CKD而面临CVD风险的个体，也包括已罹患CVD且其病情可能与代谢危险因素或CKD相关或因此变得更为复杂的个体。此外，主席建议中还提供了一个更简化和面向患者的CKM综合征定义，即由于心脏疾病、肾脏疾病、糖尿病和肥胖之间的病理生理相互作用导致的健康障碍。
CKM综合征分期与死亡风险呈正相关
开滦研究[2]是一项大规模、前瞻性队列研究。研究在长达15.0年（14.7~15.2年）的中位随访期间内，共记录14,805例全因死亡。全因死亡率在总人群中的发生率为10.8/1000人年。全因死亡的累积风险随着慢性肾脏病（CKM）分期程度的升高而增加（P＜0.001，图1），在4期达到最高，全因死亡率为37.9/1000人年。CKM分期与全因死亡风险的逐步增加相关（P＜0.001）。在调整年龄和性别后，与0期相比，全因死亡的校正风险比（95% CI）分别为：1期1.26（1.08~1.48），2期1.76（1.52~2.05），3期2.62（2.25~3.06），4期3.78（3.23~4.42）。
在进一步调整其他社会经济因素和生活方式因素后，这些数值略有降低。与0期相比，全因死亡95% CI分别为：1期1.24（1.06~1.45），2期1.72（1.48~2.00），3期2.58（2.22~3.01），4期3.73（3.19~4.37）。为进一步探讨4期伴或不伴肾衰竭对全因死亡率的影响，进行了额外分析。结果显示，与0期相比，4a期全因死亡95% CI为3.61，4b期为4.69。
图1. CKM 综合征不同分期与全因死亡风险的相关性
研究结果表明，与更晚期阶段相比，CKM综合征早期阶段对死亡率的影响较弱，提示长期监测和早期干预的重要性。这与之前关于代谢综合征的研究相一致，如《英国医学杂志》（BMJ）所述[3]，强调了早期识别风险因素对于预测长期心血管结局的重要性，强化CKM综合征早期阶段预防策略的实施，旨在随时间推移显著改善患者的预后及生活质量。
＜60岁者CKM综合征分期与全因死亡风险相关性更强
在这项研究中，亚组分析结果显示，与年龄较大的受试者相比，在年龄＜60岁的受试者中，CKM综合征分期与全因死亡率之间的关联通常更强（P＜0.001，图2）。然而，研究未发现其他分层因素与CKM综合征导致的全因死亡风险估计之间存在显著异质性（P＞0.05）。
图2. CKM 综合征4期与全因死亡风险相关性的亚组分析
观察到的关联在相对年轻成人中比老年成人中更为显著，风险因素暴露与不良结局之间的关联与暴露强度及生命周期有关。既往研究发现，青年期发病的糖尿病、高血压和代谢综合征与更高的不良结局风险相关[4-6]。一项基于人群的汇总队列研究发现，与老年成人相比，年轻成人中肥胖、高血压、糖尿病和吸烟等可改变风险因素的归因风险更高[7]。同样，大多数临床风险因素和心血管生物标志物与CVD事件之间的关联随着年龄增长而减弱[5,8,9]。这项开滦研究结果强调，在整个成人生命周期中，针对CKM综合征的预防策略至关重要，尤其对年轻成人的风险因素进行识别和管理更具临床意义。
加强CKM管理，刻不容缓
增加患者死亡风险的关键因素包括肥胖、糖尿病、CKD和CVD，这些都是CKM综合征的重要组成部分。既往研究大多聚焦于单个病种导致的死亡负担。根据流行病学调查，2019年，中国年龄标准化死亡的主要原因包括脑卒中、缺血性心脏病、高血压性心脏病、糖尿病和慢性肾脏病[10]。
心血管疾病是全球死亡的主要原因，死亡人数从1990年的1210万上升至2019年的1860万[11]。糖尿病，尤其是2型糖尿病的影响也十分显著。1990年至2019年，全球因空腹血糖高导致的死亡人数为1.34亿，其中死亡人数从1990年的291万增加到650万[11]。仅在2019年，全球估计有4380万例2型糖尿病患者，导致140万人死亡[12]。此外，1990年至2019年间，因高体重指数（BMI）导致的死亡人数从220万增加到502万[11]。
2019年，中国因高BMI导致的心血管疾病死亡人数为549,500，占总心血管疾病死亡人数的11.98%[13]。此外，慢性肾脏病的患病率也触目惊心，2017年全球有6.975亿病例，其中中国占1.323亿。慢性肾脏病死亡人数显著增加，1990年至2017年全球死亡率上升了41.5%[14]。越来越多的人受到CKM综合征所包含的风险因素和疾病负担的影响。人群中CKM健康状况不佳的负担沉重，超过一半的人处于CKM综合征2期阶段，凸显了采取积极措施促进CKM健康、防止CKM综合征进展以降低死亡风险的紧迫性。
鉴于三者之间复杂的相互作用，需要采取综合、跨学科的方法来预防CVD，同时融入肥胖、糖尿病和CKD的预防与管理。因此，AHA定义了CKM综合征，以反映这些疾病之间的不良相互作用，并提出了一个四阶段分期用于CKM综合征的诊断，其中强调临床CVD为终末期[1]。CKM综合征复杂的病理生理学使其导致的死亡率显著高于其各组成部分死亡率的总和。随着全球公共卫生系统和社会经济对这类慢性非传染性疾病负担的关注日益增加，重视CKM综合征的研究及其治疗、管理变得尤为迫切和重要。
参考文献
[1] Ndumele CE, Rangaswami J, Chow SL, et al. Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation. 2023 Oct 9.
[2] Na Lia, Yaqi Lib, Liufu Cui, et al. Association between different stages of cardiovascular-kidney-metabolic syndrome and the risk of all-cause mortality. Volume 397,October 2024.
[3] Sundström J, Risérus U, Byberg L.Clinical value of the metabolic syndrome for long term prediction of total and cardiovascular mortality: prospective, population based cohort study. BMJ. 2006; 332:878-882.
来源：国际糖尿病