摘要：心血管疾病（CVD）是造成 2 型糖尿病（T2DM）患者致死致残的主要原因[1]。CAPTURE 研究发现，在中国亚组研究数据中，T2DM 患者的 CVD 患病率为 33.9%，其中动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）占比高达 94.9%
对于合并 ASCVD 的 T2DM 人群，应以患者为中心，采取合适的措施控制血糖，改善心血管结局。本次分享的患者病例，血糖控制较差，心血管事件频发，一起看看，应该如何实施个体化管理。
病例介绍
患者，男，53 岁。
主诉
发现血糖升高近 15 年，控制不佳 2 月余。
现病史
2010 年初，患者体检发现血糖升高，当时空腹血糖（FPG）9.2 mmol/L，瑞金医院复查餐后 2 h 血糖（2 h-PPG）13.5 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）9.0%，有多饮、多尿，多食，体重下降不明显，诊断为 T2DM，予二甲双胍片（0.5 g，tid）及格列齐特（80 mg，bid）口服控制血糖，未规律监测血糖及随访；2015 年 4 月，患者因胸痛于瑞金医院急诊诊断「急性 ST 段抬高型前壁心肌梗塞」住院行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术，植入支架一枚，查 FPG 8.6 mmol/L，2 h-PPG 14.7 mmol/L，HbA1c 8.4%，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.2 mmol/L，未规律监测血糖；2016 年 4 月，再次因胸痛住院，植入支架一枚，查 FPG 6.2 mmol/L，2 h-PPG 11.2 mmol/L，HbA1c 7.1%，LDL-C 2.27 mmoL/L，降糖方案调整为格列美脲片（2 mg，qd）联合二甲双胍片（0.5 g，tid）口服，出院后血糖控制仍不佳；2021 年 11 月，因不稳定型心绞痛再次住院，查 FPG 9.3 mmol/L，2 h-PPG 14.5 mmol/L，HbA1c 8.7%，尿酮体 2+，血 β-羟丁酸升高，建议胰岛素治疗，患者拒绝，故予西格列汀二甲双胍（1 粒，bid）+ 阿卡波糖（100 mg，tid）+ 格列奇特缓释片（60 mg，qd）口服降糖治疗，患者未规则监测血糖。近 2 月余，患者自觉多饮、多尿、多食、乏力明显，体重下降约 2 kg，无肢体麻木及视物模糊，动态监测血糖在 15～20 mmol/L 之间，故前来就诊。
既往史
高血压病 15 余年，血压最高 160/100 mmHg，长期服用贝那普利片（7.5 mg，qd）、美托洛尔缓释片（71.25 mg，qd），血压控制在 110/70 mmHg 左右；2015 年 4 月确诊「冠心病、急性 ST 段抬高型前壁心肌梗死」，行冠状动脉造影术（CAG）+ PCI 术，术后长期口服「硫酸氢氯吡格雷片、普伐他汀钠片」等药物，间断服用依折麦布。否认肝炎、结核等传染病史。
个人史
生于上海，否认血吸虫、疫水、疫区接触史。长期办公室工作且经常出差，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无烟酒嗜好，无麻醉药品或毒品应用史。每日食盐量 4 g，主食 200 g，油脂 20 g，喜食油炸食品，平日静坐缺乏运动。已婚，配偶身体健康，育 1 女，家庭经济水平稳定，夫妻关系和睦。
过敏史
否认药物及食物过敏史。
家族史
家族中其父亲有糖尿病、高血压、冠心病史，否认其他家族性疾病、遗传性疾病、家族精神性疾病。
体格检查
见表 1。
表 1 患者体格检查
注：BMI：体重指数
实验室及辅助检查
见表 2。
表 2 患者实验室及辅助检查结果
心理测验及相关评估：焦虑评估量表轻度焦虑，糖尿病自我管理执行差。
诊断与评估
目前诊断
1. 2 型糖尿病伴多个并发症
2. 冠心病，不稳定型心绞痛，陈旧性前间壁心肌梗死（PCI 术后），心功能 2 级（NYHA）
3. 原发性高血压 2 级，很高危组
4. 血脂异常
5. 锁骨下动脉斑块
患者存在的危险因素及健康问题
血糖控制差：53 岁男性，糖尿病病程长，血糖控制差，FPG、2 h-PPG、HbA1c 均未达标。心血管风险高：有高血压病 15 年余，腹型肥胖，血脂未达标，合并锁骨下动脉斑块，有冠心病、陈旧性心肌梗死、2 次 PCI 术后。
自我健康管理欠佳：患者喜食油炸食品，平日静坐缺乏运动，抵触胰岛素注射，依从性差。
治疗方案
治疗思路
患者血糖高，合并严重心血管疾病，应在有效控制血糖的同时，做好心血管事件的二级预防。考虑到患者胰岛 β 细胞功能尚可，胰岛素治疗并非必需，因此结合 2024 年美国糖尿病学会（ADA）《糖尿病医学诊疗标准》等指南的建议，在个体化饮食和生活方式的基础上：
设立血糖控制目标：此患者中年男性 53 岁，糖尿病病程 15 年，合并严重心血管并发症，HbA1c 控制目标 [3]选择降糖药物：患者已合并 ASCVD，无论其血糖水平如何，应首选具有心血管获益证据的胰高糖素样肽‑1 受体激动剂（GLP‑1RA）或钠葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT-2i）[4]，其中 GLP-1RA 可选择周制剂以提高患者依从性[6]；患者无二甲双胍禁忌症，可作为基础用药保留在方案中[4]，故同时联合二甲双胍与 SGLT-2i 固定复方制剂（FDC），进一步改善血糖、降低心血管风险[7]。药物治疗方案
降糖治疗：停用原有口服降糖药物，予以司美格鲁肽注射液 0.25 mg，每周一次皮下注射，治疗第 3 周后改 0.5 mg/周，治疗第 4 周改 1.0 mg/周，联合达格列净二甲双胍缓释片（10 mg/1,000 mg，qd）口服。
降压治疗：继续原有降压方案治疗（贝那普利片、美托洛尔缓释片），根据血压调整剂量。
降脂治疗：继续口服普伐他汀钠片及依折麦布降脂。
抗血小板聚集治疗：继续硫酸氯吡格雷片（75 mg，qd）、阿司匹林（100 mg，qd）口服。
非药物治疗方案
1. 规律合理饮食：根据患者身高、体重及体力活动控制每天摄入的总热量，强调低盐低脂饮食，多食膳食纤维。
2. 适度运动：进行轻、中等强度的有氧运动，每周 150 分钟运动 5 次 30 分钟以上即可，避免剧烈运动。
3. 健康教育心理指导：善用全科医生沟通技巧，与患者共同制定诊疗方案，包括详细解释疾病、制定个体化治疗方案、适时转诊、定期随访等。该患者对于高血糖焦虑不安，应重点进行心理疏导，告知患者司美格鲁肽每周一次皮下注射，不影响就餐，联合新型口服药物可与进一步缓解高糖对机体的危害。
疗效评估及随访
将患者纳入健康管理档案，定期随访，嘱其严格遵医嘱，若有不适及时随访或转诊。
患者治疗 3 个月及 6 个月后，血糖、血脂平稳达标，药物调整为：达格列净二甲双胍缓释片（10 mg/1,000 mg，qd），司美格鲁肽注射液 1.0 mg/周，普伐他汀钠片（40 mg，qd），依折麦布（10 mg，qd），阿司匹林（100 mg，qd）。
表 3 患者治疗后随访结果
合并 ASCVD 的 T2DM 管理：重视心血管结局改善
尽管本例患者三次因心血管事件住院，但血糖、血脂仍然控制不达标，这与患者自我管理能力差，宣教力度不够等因素有关，而降糖方案本身的不规范，是影响血糖控制及预后更重要的原因。
对于已合并 ASCVD 或其高危状态的 T2DM 患者，无需考虑其血糖水平和背景治疗，首选具有心血管获益证据的 GLP-1RA 或 SGLT-2i，二甲双胍可作为基础降糖药保留在方案中[4]。因此，对本例患者选用司美格鲁肽注射液联合达格列净二甲双胍缓释片的治疗方案。此外，司美格鲁肽注射液及达格列净均可减少腰围[8-9]，且简化了治疗方案，提高患者依从性。注重医患沟通，加强患者心理疏导
在本例患者的管理过程中，还组建了家庭微信群对患者营养、行为、心理进行全面干预，通过采用全科医学的医患沟通模式，帮助患者建立有效的自我管理技能，使血糖得到良好控制，使患者依从性明显提高，有利于减少糖尿病并发症和改善患者健康结局，充分体现「以人为本」的治疗理念。
糖尿病患者的心理应激及躯体症状均可导致心理障碍，同时心理因素又可影响治疗效果[10]。本例患者常对高血糖产生焦虑，而心理疏导不仅使得患者的焦虑情绪得到缓解，而且也提高了患者对于糖尿病的认知水平，这都为最终收获良效夯实了基础。延展思考
以患者为中心，推动个体化的「糖心」管理方案
「以患者为中心」的治疗理念，是指在综合治疗策略基础上尊重患者的意愿与文化经济背景等制定的个体化降糖方案[11]。近年来，众多新型降糖药物大型临床研究的心肾结局逐渐揭晓，推动着「以患者为中心」的治疗理念进一步升华，具有心血管获益的 GLP-1RA 等药物的应用也使得 T2DM 患者心血管风险得到进一步控制。本例患者不仅合并严重的 ASCVD，还伴有腹型肥胖、高血压、血脂异常等心血管危险因素，遵照指南应首选 GLP-1RA 或 SGLT-2i。考虑到患者依从性较差，因此选择 GLP-1RA 周制剂司美格鲁肽及 SGLT-2i 的 FDC 作为治疗方案，最终实现了「糖心」的个体化管理。
强强联合，筑牢心血管防线
此外，GLP-1RA 和 SGLT-2i 联用，降糖作用机制互补，协同增效[12]。一项针对随机对照研究的 Meta 分析表明，与单药治疗相比，GLP-1RA 与 SGLT-2i 联合治疗可显著降低 T2DM 患者的 HbA1c、体重，同时不增加严重低血糖发生风险[13]作为 GLP-1RA，司美格鲁肽注射液 1.0 mg 降低 T2DM 患者 HbA1c 的最大幅度为 1.8%，治疗后血糖达标率（HbA1c [8,14]GLP-1RA 与 SGLT-2i 具有独立于降糖作用的心血管保护作用[12]。Meta 分析表明，与单药治疗相比，GLP-1RA 与 SGLT-2i 联合治疗在减少主要不良心血管事件方面的累加效应有更大获益[15]就司美格鲁肽注射液而言，SUSTAIN 6 研究已证实其在合并 CVD 及心血管危险因素的 T2DM 患者中，显著降低其主要不良心血管事件（MACE）风险达 26%（HR 0.74，95% CI 0.58～0.95），且同时改善血压和血脂，总体安全性良好[16]。需要注意的是，在 T2DM 患者中，司美格鲁肽注射液降糖、减少腰围的作用呈剂量依赖性[8]，因此可根据患者耐受性，逐渐滴定至 1.0 mg。综上所述，本例患者诊断明确，治疗方案合理有效，值得临床参考。
专家介绍
陆寒英
上海市黄浦区豫园街道社区卫生服务中心全科副主任医师
中共党员，露香团队团队长，上海交通大学临床医学院学士、复旦大学 MPH 硕士。从业 25 年余，经验丰富。擅长主治：糖尿病、高血压、冠心病、老慢支等慢性病及社区常见病、多发病。曾获「2021 年度黄浦区卫生健康委员会嘉奖」、「2022 年度九院规培优秀指导老师」、「2023 年上海市糖尿病胰岛素规范化应用大赛二等奖」、「2023 年第三届基层糖尿病管理案例大赛获得优秀案例称号」、「2024 年获上海市黄浦区家庭医生理论与技能操作二等奖」。
姜博仁
上海交通大学医学院附属第九人民医院内分泌科医学博士，副主任医师
上海交通大学医学博士（2008 年），曾留学美国（2014 年）、法国（2016 年），专修内分泌代谢研究新技术及临床研究方法学。在糖尿病和肥胖的综合管理、骨质疏松及骨代谢疾病有特长。主持国家自然科学基金及上海市自然科学基金项目，第一或通讯作者发表 SCI 论文 10 余篇。曾获得上海市科技进步一等奖、上海市医学科技奖一等奖、上海交通大学医学院优秀教师等奖励。
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参考文献
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来源：临床用药