摘要：过敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是由免疫球蛋白E（IgE）介导的鼻黏膜慢性炎症性疾病，影响10%~30%的成人以及40%的儿童，尘螨（House dust mite，HDM）是引起AR的主要致敏原
*仅供医学专业人士阅读参考
AIT在过敏性鼻炎治疗领域中逐渐彰显重要地位！
过敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是由免疫球蛋白E（IgE）介导的鼻黏膜慢性炎症性疾病，影响10%~30%的成人以及40%的儿童，尘螨（House dust mite，HDM）是引起AR的主要致敏原[1]。AR不仅影响患者的生活质量，严重者甚至可能引发过敏性哮喘等合并症[2]。过敏原免疫治疗（allergen immunotherpy，AIT）是目前唯一可以改变过敏性疾病自然进程的对因治疗方法[4]，已被列为AR一线治疗方案[5]目前，世界过敏组织（World Allergy Organization，WAO）和欧洲过敏与临床免疫学会（European Academy of Allergy and Clinical Immunology，EAACI）等发布的多个指南文件均指出，AIT不仅可以降低过敏性鼻炎发展成为哮喘的风险，还可减少过敏患者出现新增过敏原的概率[6-8]。由于新增过敏原不一定引起过敏相关症状，但却是后期发展为临床过敏相关症状的危险因素[9]，并且新增过敏原可出现除过敏外相关的其他临床风险，如自身免疫性疾病等[10]。本文特此梳理AIT在AR患者中的疗效，以及AIT减少新发过敏原的循证医学证据，以飨读者。AIT改变过敏性疾病进程，患者长期获益
AIT是治疗呼吸道过敏性疾病的有效方法，其主要形式包括皮下免疫治疗（subcutaneous immunotherapy，SCIT）和舌下免疫治疗（sublingual immunotherapy，SLIT）。作为对IgE介导的Ⅰ型变态反应疾病的对因治疗方法[4]，AIT已被证实其具有早期疗效，即完成初始治疗即显效，同时也具有持续疗效，即治疗过程中持续有效，值得一提的是，AIT还具有长期疗效，即治疗结束后数年内仍有保护作用[11]，具体表现为：AIT通常在治疗的２-４个月起效，在AIT治疗期间对过敏性疾病的控制持续有效，治疗结束后的长期疗效可达５-10年[12-14]。此外，AIT还可以预防新的过敏原产生，阻止过敏性鼻炎进展为哮喘[15]，因此其临床应用也日益受到重视。■ 从全球最新的循证研究来看，越来越多的临床研究、长期随访结果和真实世界证据均证实了AIT能有效减少AR患者出现过敏症状，同时对于过敏患者具有长期疗效。一项研究系统性回顾了AIT在预防新过敏原致敏方面的疗效。其通过计算机检索了2015年6月后的MEDLINE和EMBASE文献，Cochrane图书馆，人工检索参考文献进行增补，包括具有长观察期的回顾性研究或随机对照试验，共计纳入18项研究（1049例儿童，10057例成人AR和/或哮喘患者）。结果显示，6/11项儿童研究中报告了AIT与新发过敏原致敏反应发生减少之间的相关性，4/7项成人研究中报告了这一相关性。具有相似特征研究组的比较证明，小型研究和随访时间较短的研究显示AIT的获益最高。综上，多项证据支持AIT可有效的防止出现新的过敏原致敏，但仍需要大量高质量研究的补充[16]。
■ REACT研究是迄今为止AIT治疗领域最大规模（涵盖儿童）的真实世界研究，其研究结果进一步证实AIT治疗对于过敏性人群的长期疗效与获益。数据显示，AIT在真实环境中对AR与过敏性哮喘患者具有显著的短期和长期临床疗效，特别是能持续减少对症药物使用长达9年，降低医疗成本[17]。
■ 同样，一项开放式、长期随访研究也揭示，儿童与成人患者在接受AIT治疗后，症状改善持续至治疗后13年，证实AIT在儿童过敏性疾病管理中的持久效果[18]。
由此，这些循证证据进一步巩固了AIT在过敏性疾病治疗中的地位，其不仅在早期疗效、持续疗效方面显示出治疗优势，更可使患者达到长期临床获益，因此其在临床上的应用也日益受到重视。
AIT早期干预可减少新发过敏原的产生，在AR患者中疗效更优
众所周知，过敏性疾病可呈进行性发展，婴儿期可出现特应性皮炎或食物过敏，随年龄增长可发展为过敏性鼻炎甚至过敏性哮喘等，这一过程称之为过敏进程或特应性进程（atopic march）。因而对于AIT时机的选择，目前主张早期应用，关口前移，不仅可以减轻患者的症状、减少对症用药，而且具有潜在干预疾病自然进程的作用，防止AR进展为哮喘及阻止新的过敏原产生[19,20]。
我国一项开放标签、平行组、随机对照试验（RCT）的长期随访研究，报道了AIT治疗伴哮喘的AR患者长达5年的临床结局。该研究共计入组102例AR不伴哮喘患者，旨在评估鼻炎患者发展成哮喘和出现新致敏原的情况。研究显示，AIT组没有患者发展为哮喘，只有4.7%（2/43）的患者出现新的致敏原；而对症治疗组（ST组）22.0%（9/41）的患者发展为哮喘，41.5%（17/41）的患者出现新的致敏原。治疗过程中未发生严重不良反应。由此可见，通过5年的临床观察，AIT组无AR患者发展成哮喘，出现新的过敏原的人数亦明显低于ST组。这说明AIT可以有效地降低AR患者发生哮喘和产生新的致敏原的风险，是AR的病因治疗途径。而且，本研究通过临床症状和试验中参数的变化分析显示，3年的AIT对AR 患者不仅有十分明显的临床疗效，而且在停止AIT 2年的随访中仍然具有稳定而持久的疗效。鉴于此，早期应用AIT可以防止AR发展为哮喘[21]。
一项量化儿童早期SLIT片剂获益的研究结果表明，在7岁和12岁时开始接受SLIT片剂治疗的中至重度季节性AR儿童的模拟队列中，分别有24%和29%的患儿在20年期间发展为过敏性哮喘。相比之下，在5岁开始接受SLIT片剂治疗，仅19%的患儿发展为过敏性哮喘。此外，与7岁和12岁时开始服用SLIT片剂的AR患儿的总医疗费用相比，5岁时开始服用SLIT片剂的AR患儿的费用较低。由此可见，AR患者早期接受SLIT片剂治疗，可预防过敏性哮喘的发生，并减少医疗费用。而且，这一发现也支持AR儿童应早期启用SLIT片剂，以获得长期临床获益[22]。图1. AR患儿诊断后20年内的过敏性哮喘患病率
鉴于近年来多项关于AIT早期应用可预防过敏性鼻炎发展为哮喘，预防新增过敏原临床证据的支持，《2019年中国过敏性哮喘诊治指南》对AIT在哮喘管理中的应用提供了明确指导，指出尽管哮喘急性发作期需待病情稳定至慢性持续期后再行AIT，但鼓励在哮喘长期维持治疗方案中，对于处于1～3级病情程度的患者，即可纳入AIT治疗计划[23]。《中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022 年，修订版）》进一步明确了AIT的适用条件。指南建议，对于通过临床症状、体征以及皮肤点刺试验（SPT）和/或血清特异性IgE检测结果阳性确诊为AR的患者，应视为适宜进行免疫治疗的对象[5]。在疾病初期即可开展，无需以药物治疗失败为前提[24]。《儿童变应性鼻炎-哮喘综合征中西医结合诊治专家共识（2023）》指出与仅使用药物治疗相比，AIT在过敏性鼻炎和哮喘的治疗方面具有更高的经济-效益比，而且早期开展AIT对疾病的预后具有重要意义[25]。目前，AIT的真实世界数据对多项RCT研究结果予以补充，充分验证AIT在真实世界临床实践中对AR患者的长期疗效和安全性。但不得不提的是，即使同为AIT治疗，不同的产品，其疗效和安全性并非等同。因此在选择和应用此类疗法时，必须依据具体产品的循证医学证据进行严谨评估[26]。过敏原制剂的标准化不仅确保了产品质量和活性，而且保证了不同批次产品之间的一致性。事实上，为保证AIT的有效性和安全性，临床上推荐使用标准化过敏原制剂[27]2024年，欧洲过敏和临床免疫学会年会（European Academy of Allergy and Clinical Immunology，EAACI）公布了一项片剂相关的MT-12研究结果。该项随机、双盲、安慰剂对照III期试验旨在评估标准化（Standardized Quality）HDM变应原（12 SQ HDM）SLIT片剂在1458例患有中重度HDM AR/C（伴或不伴哮喘）的5-11岁儿童中的疗效与安全性，主要研究终点平均每日鼻炎综合总评分（TCRS）下降（4.4→3.4分）22%（p＜0.0001），患儿生活质量明显改善，且安全和耐受性良好。在5-11岁伴和不伴哮喘AR患儿中，均表现出具有临床意义的治疗效果[28]。该项研究成果进一步佐证了SQ-HDM SLIT片剂作为儿童AR/C治疗新选择的价值。 需要强调的是，标准化是控制过敏性疾病特异性免疫治疗同质化的先决条件，只有基于标准化过敏原制剂的AIT才可实现疗效和安全性的多重获益。
基于SQ-HDM SLIT片剂的循证研究结果，《变应性鼻炎过敏原免疫治疗中国指南（2022年英文修订版）》指出，与SCIT相比，SLIT因操作相对简单、患者就医次数减少、不良反应较少且更为轻微而受到越来越多的关注[29]。《中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）》指明，SLIT片剂可以作为AIT的新选择[5]。综上，AIT的早期干预可使AR患者长期获益显著，且可防止发生新的过敏原致敏。
作为唯一可改变疾病进程的对因治疗，AIT一直受关注和认可。未来，随着对AIT创新方案的探索和临床应用，AIT的有效性和安全性将不断得到提升，为患者带来更精准、更高效的治疗方案。
专家简介
柴若楠 教授
北部战区总医院呼吸与危重症科副主任、过敏反应科主任、主任医师
生物制剂及免疫治疗中心主任
军中名医、医学博士、博士后、博士研究生导师、博士后合作导师
中华医学会变态反应学分会青年委员
中国医师协会变态反应学分会青年委员
辽宁省免疫学会呼吸免疫分会副主委
辽宁省医学会微生物免疫分会青委副主委
辽宁省医学会变态反应学分会委员会秘书
联勤保障部队医疗卫生专家指导委员会青年专家委员会委员
中国民族卫生协会科普健康中国过敏性疾病专家协作组副组长
《JACI杂志中文版》青年编委
《中华预防医学杂志》编委
《中华临床免疫和变态反应杂志》青年编委
全军呼吸疾病领域国家科技库专家
辽宁省医学会医疗鉴定专家库成员
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来源：医学界儿科频道一点号
