摘要：气肿性肾盂肾炎是肾实质、肾周围组织和集合系统严重的感染性疾病。本病起病急骤，以肾实质弥漫性坏死为主要特征，临床以细菌感染为主，常见大肠埃希菌感染，尿路梗阻和糖尿病是本病发生的危险因素。如延误诊治，可发生肾实质液化坏死而最终行肾切除术，严重者可危及生命。本文中，
气肿性肾盂肾炎是肾实质、肾周围组织和集合系统严重的感染性疾病。本病起病急骤，以肾实质弥漫性坏死为主要特征，临床以细菌感染为主，常见大肠埃希菌感染，尿路梗阻和糖尿病是本病发生的危险因素。如延误诊治，可发生肾实质液化坏死而最终行肾切除术，严重者可危及生命。本文中，广东医科大学附属医院内分泌代谢科骆梓恒医生将分享一例相关病例的诊疗经过，供大家参考学习。
患者基本信息
患者女性，41岁。主诉：发现血糖升高7年，发热3天。
现病史
患者7年前体检发现血糖升高，无明显多饮、多食、多尿及体重减轻等症状。测得空腹血糖（FPG）10.3 mmol/L，诊断为“糖尿病”，间断应用二甲双胍、格列美脲等药物治疗，血糖疏于监测，偶测FPG 12～16 mmol/L。8天前无明显诱因出现左腰部疼痛，无尿频、尿急、尿痛等症状，未予重视。6天前因胸闷、气短就诊于当地医院，测静脉血糖30.39 mmol/L，尿酮体（＋＋＋＋），血pH 7.31，诊断为“糖尿病酮症酸中毒”，给予补液、降糖、对症治疗。
3天前开始出现发热，体温最高38.4℃，有畏寒，无寒战、大汗，当地应用抗生素治疗2天（具体不详），其间无明显咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等症状，为求进一步诊治来我院，急诊收入我科。自发病以来睡眠尚可、二便正常，体重无明显改变。患者否认高血压、冠心病等疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史，无特殊个人史。父母亲健康，哥哥患有糖尿病。自带泌尿系彩超：左肾肾盂扩张，左侧输尿管上段扩张。自带肝胆脾胰腺彩超：脂肪肝胆囊餐后。
体格检查
体温38.5℃，脉搏110次/分，血压98/56 mmHg，呼吸20次/分。身高170cm，体重85kg，BMI 29.4 kg/m2。一般状态稍差，神清语利。咽腔无充血，扁桃体无肿大，浅表淋巴结未触及肿大；颈部对称，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，心率110次/分，心律齐，无病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未触及，亦未触及腹部异常肿块。腹部叩诊多为鼓音，未见胃肠型及蠕动波，左肾区叩击痛阳性，双下肢无水肿，双下肢足背动脉搏动可。
检查结果
（1）血细胞分析：白细胞15.87x109/L，中性粒细胞百分比85.70%，红细胞4.22x1012/L，血红蛋白121.00g/L，血小板98x109/L。
（2）尿液分析＋尿沉渣定量：葡萄糖（＋＋＋＋），酮体（＋＋＋），白细胞247.00/μl，白细胞酯酶活性（＋＋），亚硝酸盐（＋），蛋白尿（-），尿管型0.00/μl。
（3）生化系列：HCO3- 16.02 mmol/L，BUN 11.04 mmol/L，Cr（肌酐）97.30 μmol/L，Na+ 129.6 mmol/L，Cl- 98.4 mmol/L，K+ 3.74 mmol/L，ALT 25.4U/L，AST 36.2 U/L，总蛋白53.1 g/L，白蛋白25.2 g/L，胆固醇4.43 mmol/L，三酰甘油1.42 mmol/L，低密度脂蛋白2.16 mmol/L。
（4）HbA1c：12.1%。
（5）血清C肽：6.88 ng/ml。
（6）凝血五项：凝血酶原时间（PT）13.80秒，凝血酶原活动度（PT%）67.30%，活化部分凝血活酶时间（APTT）31.60秒，纤维蛋白原8.94g/L，D-二聚体6.57mg/L，国际标准化比值（INR）1.26INR，凝血酶时间（TT）14.90秒。
（7）降钙素原：7.73 ng/ml。
（8）超敏C反应蛋白：163.00 mg/L。
（9）红细胞沉降率：63.0 mm/h。
（10）肺部64层螺旋CT：左肺上叶钙化点，双侧胸腔及心包微量积液。
（11）肝胆脾平扫64层螺旋CT：肝实质密度减低，提示心包积液；双侧胸腔积液；左肾多发气体密度影。
（12）肾脏输尿管CT（图1）：左肾下部积气，双肾盂轻度扩张，左肾周围炎。
图1. 肾脏输尿管CT
（13）盆腔平扫64层螺旋CT：右侧附件区低密度影。
（14）妇科彩超：子宫颈回声欠均匀。
（15）静脉尿路造影：双侧肾盂略扩张。
（16）立体腹部X线片：腹部部分肠管积气。
（17）肾脏三期增强CT：双肾多发乏血供病变，左肾下极积气，双侧肾周条索，双侧肾盂轻度扩张。
治疗方案
气肿性肾盂肾炎多呈瀑布连锁式进展，肾实质坏死组织堵塞可造成尿路梗阻，早期干预以解除梗阻，减压引流是改善预后、降低肾切除率和死亡率的关键，但此患者尿路彩超检查可见左肾病变范围较小（约1.8cmx1.2cm），且液化不充分，而肾脏随呼吸活动幅度大，因此经皮置管极易失败；左肾病变累及肾实质且靠近左肾下极而非肾盂，经皮穿刺过程中势必损伤大部肾实质；同时，患者目前处于发热状态，肾脏血流更为丰富，穿刺过程中很可能造成感染扩散波及全肾及肾周。因此，暂不适宜超声引导下经皮穿刺引流。患者病变主要散在于肾实质，没有明确的积脓，液化亦不充分，且双肾盂尚通畅，暂无尿路梗阻，复查肾脏CT显示左肾积气有所减少，考虑目前抗炎治疗有效，故暂不考虑减压引流或手术治疗。
综合考虑患者目前病情特点及多学科医疗协作组会诊意见，经与患者及其家属充分沟通，选择内科保守抗炎治疗。因气肿性肾盂肾炎起病急骤，病程凶险，致死率高，需要应用强效、广谱抗生素治疗，因此经验性使用碳青霉烯类抗菌药物（亚胺培南0.5g每8小时1次静脉滴注），血培养结果回报亚胺培南为敏感性药物，因此根据药敏结果继续予以亚胺培南0.5g每6小时1次静脉滴注治疗。
然而患者仍间断高热，肾区叩痛，如果患者长时间高热不退，病情不能有效控制，且随着消耗的增多机体抵抗能力越来越差，病情将进入恶性循环，极有可能发生肾实质液化坏死，最终可能导致肾脏切除，甚至危及生命。临床证实，在碳青霉烯类药物基础上联合氨基糖苷类药物如依替米星、阿米卡星等药物治疗对气肿性肾盂肾炎效果较好，而此类药物恰恰也是患者敏感性药物。因此，依据药敏结果，给予亚胺培南0.5g每6小时1次静脉滴注＋依替米星0.3g每日1次静脉滴注的治疗方案，增加抗炎力度，同时密切关注患者病情变化，监测生命体征及各炎症指标变化情况。应用亚胺培南联合依替米星抗感染治疗后，患者体温进行性下降，应用该方案7天后患者全天无发热，治疗9天后改为法罗培南钠200mg每日3次口服，5天后停用抗生素。
治疗过程中，给予患者积极充分补液、小剂量胰岛素持续静脉滴注降糖、纠正离子紊乱、维持内环境稳定的基础治疗，酮症酸中毒纠正后给予胰岛素泵持续皮下输注的降糖治疗，并进行连续动态血糖监测，使患者血糖始终维持在6～10 mmol/L良好区间之内。
患者血糖控制得良好，酮症酸中毒得到纠正，随着治疗进行患者左肾积气逐渐减少，在治疗2周时患者左肾积气完全消失，肾周炎症表现也明显减轻，肾区叩痛逐渐消失，血压、心率平稳。血常规显示白细胞和中性粒细胞绝对值进行性下降，并维持在正常范围。血清炎症标志物超敏C反应蛋白、降钙素原也持续下降。而提示消耗的指标血红蛋白、血浆白蛋白随着治疗进展呈逐渐回升的趋势。弥散性血管内凝血相关指标血小板和凝血时间等未见明显下降，始终维持在较正常范围内。
患者出院2周后门诊进行随访，血常规、血清炎症指标、生化指标均在正常范围，肾脏CT未见明显异常。患者出院1年后随访，此1年间血糖控制良好，再无尿路感染发生。
病例诊疗思考与总结
糖尿病患者更容易并发各种感染，特别是血糖控制不佳的患者，其中尿路感染十分常见，育龄期女性更为多见。气肿性肾盂肾炎是一种罕见的由产气性致病菌感染导致的以肾实质和肾周组织广泛感染性坏死伴肾实质内、肾周组织内气体聚积为主要特征的肾实质感染性疾病。糖尿病和尿路梗阻是气肿性肾盂肾炎发生的主要危险因素，气肿性肾盂肾炎伴有糖尿病者占比高达96%，局部组织高血糖水平、产气菌滋生、肾脏集合系统高压和组织灌注受损为其主要发病机制。
气肿性肾盂肾炎起病急骤，病程凶险，致死率可达20%～40%，以大肠埃希菌感染最为常见（高达69%），其次是肺炎克雷伯菌、产气杆菌。尿路感染可常见如急性肾盂肾炎，也可罕见且危及生命如气肿性肾盂肾炎，要加强对糖尿病合并尿路感染多样性、复杂性的认识，做到早发现、早诊断、早治疗。血糖控制是预防感染性疾病的关键，良好的血糖控制、及时准确地应用抗生素，抓住时机，必要时积极外科干预治疗可显著提高治疗成功率[1-3]。
参考文献：
[1] Kamei J, Yamamoto S. Complicated urinary tract infections with diabetes mellitus. J Infect Chemother. 2021;27(8):1131-1136.
[2] Ubee SS, McGlynn L, Fordham M. Emphysematous pyelonephritis. BJU Int. 2011;107(9):1474-1478.
[3] Kamei J, Yamamoto S. Complicated urinary tract infections with diabetes mellitus. J Infect Chemother. 2021;27(8):1131-1136.
来源：国际糖尿病
